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RESUMEN
El presente trabajo forma parte de una serie de artículos de revi-
sión cuyo objetivo es repasar conceptos fundamentales en el ejer-
cicio quirúrgico a fin de estimular y reforzar el uso racional de los
antibióticos, mediante la adquisición de herramientas relacionados
con la importancia, prevención y el manejo de las infecciones qui-
rúrgicas. En este artículo en particular se aborda la epidemiología
local, regional y mundial de las infecciones quirúrgicas, su diag-
nóstico y su impacto social.
Palabras clave: Infección del sitio quirúrgico, epidemiología.
EPIDEMIOLOGY AND DEFINITIONS
IN SURGICAL SITE INFECTIONS
ABSTRAC
This work is part of a series of review articles whose objective is to
reassess fundamental concepts in surgical practice in order to sti-
mulate and reinforce the rational use of antibiotics, through the
acquisition of tools related to the importance, prevention and
management of surgical infections. This particular article addresses
the local, regional and global epidemiology of surgical infections,
their diagnosis and their social impact.
Key words: Surgical site infection, epidemiology
EPIDEMIOLOGÍA Y DEFINICIONES
EN INFECCIONES QUIRÚRGICAS
Javier Cebrián
1
Pablo ottolino
2
1. Cirujano General. Cirujano Coloproctólogo. Jefe de Servicio
de Cirugía I. Hospital Clínico Universitario. Universidad
Central de Venezuela.
2. Cirujano General. Servicio de Cirugía. Hospital “Dr.
Domingo Luciani”. IVSS.
8
Vol. 70 - N° 1 - 2017 EPIDEMIOLOGÍA Y DEFINICIONES EN INFECCIONES QUIRÚRGICAS
Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) han sido registradas
en Venezuela según diferentes autores. En 1991, la Dra. Libia
Henao reportó en el Hospital Universitario de Caracas la inciden-
cia de un 40,55 % de ISQ en pacientes post-operados con diag-
nóstico de abdomen agudo, en los cuales, posterior a la introduc-
ción del uso de antibióticos durante la hora preoperatoria,
(1)
observaron una disminución a 16,33% (Tabla 1).
En el año 2005 el Dr. Iván Arismendi (Hospital Dr. Domingo
Luciani de Caracas) publicó un 14 % de ISQ en pacientes trauma-
tizados con ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
(2)
En el
2010, el Dr. Heyner Perozo, del Hospital Antonio Pineda de
Barquisimeto realizó un estudio con uso profiláctico de antibióti-
cos en cirugía colorrectal, registrando 14 % de ISQ .
(5)
Posteriormente, en los años 2011 y 2012, se describieron en
los servicios de cirugía general de los Hospitales Luis Blanco
Gásperi, Valencia, y José Gregorio Hernández, Caracas, porcenta-
jes de ISQ de 8,5 y 7,2 %, respectivamente.
(3,4)
En el año 2014, la Dra. Silvia Piñango reportó en el Hospital
Dr. Miguel Pérez Carreño de Caracas un 16 % de ISQ en pacien-
tes ingresados de emergencia con traumatismo abdominal
penetrante.
(6)
Durante el año 2015, el Servicio de Cirugía I del Hospital Dr.
Miguel Pérez Carreño del IVSS, reporta ISQ en 3,92 % de las ciru-
gías electivas y en 12,95 % de las cirugías de emergencia, con un
total de 204 y 494 cirugías, respectivamente, observando un
10,31 % global de ISQ.
Los parámetros estudiados por diferentes hospitales no son
los mismos, por lo cual no se pueden comparar datos, ni obtener
un promedio general hospitalario. La incidencia de casos de ISQ
es determinada por el tipo de cirugías realizadas, la patología más
frecuente presentada, las condiciones de la población y los
factores hospitalarios.
En el Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe de
Bogotá, el Dr. Gustavo Quintero, reportó 33.444 heridas quirúr-
gicas seguidas por el Programa de Vigilancia y Control del Sitio
Operatorio desde 1991 a 2001, con una tasa promedio de ISQ
de 3,8 %. Asimismo, en los hospitales de Estados Unidos, la tasa
de ISQ, oscila entre el 3 y el 5 %, con variaciones notables, según
el tipo de hospital (principalmente si es un Centro de Trauma).
(
7)
La Sociedad de Infecciones Quirúrgicas para Latinoamérica
(SIS-LA), publicó en el año 2009 el Manual Latinoamericano de
Guías Basadas en la Evidencia: Estrategias para la Prevención de
la Infección Asociada a la Atención de Salud –ESPIAAS-,
(8)
con
la presidencia del Dr. Edmundo Machado Ferraz y la representa-
ción venezolana del Dr. Carlos Hartmann. Este informe determina
que entre 5-10 % de los pacientes hospitalizados, desarrollan una
(IAAS),
(9)
generando más de 100.000 muertes al año en Estados
Unidos
(10)
con un gasto superior a 6,7 billones de dólares al año.
(11)
Lo más impactante de estas cifras es el hecho de que el 30 %
de estas complicaciones son prevenibles.
(12)
Entre las IAAS tenemos la ISQ, neumonías, infecciones del
tracto urinario, bacteriemias, gastrointestinales, de piel y tejidos
blandos, de la esfera otorrinolaringológica, cardiovasculares e
infecciones del sistema nervioso central. La ISQ representa el 31 %
de las infecciones relacionadas con la atención de salud en
Jacksonville-Florida.
(13)
La ISQ es causa importante de morbilidad, prolongada
hospitalización y muerte, con tasas de mortalidad del 3 %. El
75 % de las muertes asociadas a la ISQ son atribuibles a compli-
caciones desencadenadas por la infección.
(14)
Tabla 2. Clasificación del tipo de herida quirúrgica
TIPO DESCRIPCIÓN INFECCIÓN INDICACIÓN DE ANTIBIÓTICO
LIMPIA
No hay inflamación, sin disrupción de la
técnica quirúrgica estéril y no se ingresa en el
tracto respiratorio, alimentario o genitourinario.
2,10 %
No indicado siempre excepto cuando exista
material protésico o las compliaciones pote-
niales de la infección sean muy importantes.
LIMPIA
CONTAMINADA
Se ingresa al tracto respiratorio, alimentario o
genitourinario, bajo condiciones controladas.
3,30 % Profilaxis
CONTAMINADA
Hay ruptura de la técnica quirúrgica estéril
y derrame de contenido gastrointestinal o
cuando se encuentra un proceso inflamatorio
agudo no purulento. Heridas traumáticas
abiertas con mas de 12 - 24 horas entran
en esta categoría.
6,40 % Profilaxis
SUCIA O
INFECTADA
La víscera esta perforada o hay un proceso
inflamatorio purulento, heridas por traumatis-
mos tratadas tardíamente, contaminación fecal
presente o tejido desvitalizado.
7,10 % Tratamiento
Adaptado de Berard F, Gandon J, Ann Surg 1964
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CEbRIáN Y COL.
El Reino Unido desarrolló en el año 2011 el programa Cero
Tolerancia a la ISQ prevenible, el cual se fundamentó en dar por
sentado que 1 de cada 7 IAAS sería una ISQ; la presencia de una
ISQ producía 5 veces más reingresos, 60 % más tiempo en las
unidades de cuidados intensivos, 2 veces más probabilidades de
morir y, finalmente, un deterioro significativo de la calidad de vida,
representando un aumento en los costos institucionales de
$1.200.000.000 al año.
(15)
Adicionalmente, los pacientes que presentan ISQ tienen
mayor ausencia laboral, con un promedio de 10 días adicionales
de reposo médico.
(16)
El desarrollo de resistencia bacteriana en Enterobacteriaceae,
con resistencia a cefalosporinas de espectro extendido incremen-
ta la mortalidad, la estancia hospitalaria y los costos de hospita-
lización, como lo evidenciaron Giske et al.
(17)
La publicación “The State of the world’s antibiotics 2015”,
The Center for Disease Dynamics, Economics & Policy, establece
las siguientes conclusiones:
• La resistencia bacteriana es el resultado directo del uso
de antibióticos, a mayor volumen usado mayor resisten-
cia bacteriana.
(18,19)
Con base en esta premisa es impera-
tivo enfocar la atención de los centros de salud, en el uso
racional de antibióticos y en el establecimiento de
programas de prevención de IAAS, vigilancia y control.
• La vigilancia epidemiológica es definida como el conjun-
to de actividades que permiten reunir la información
indispensable para conocer la historia natural de un
evento de salud y detectar o prever cualquier cambio que
pueda ocurrir con la finalidad de recomendar oportuna-
mente las medidas indicadas que lleven a la prevención
y el control de la enfermedad.
Según la OMS “La vigilancia de la resistencia a los antimicro-
bianos es indispensable para obtener información de la magnitud
y las tendencias del problema”.
(18,19)
La identificación y control de las infecciones como problema
institucional, así como su prevención, requiere de la interacción
de los diferentes factores del sistema de atención de salud a tra-
vés de los Comité de Infecciones, en los cuales deben participar
los directores de la institución y los representantes de los diferen-
tes servicios y unidades tales como unidades médicas, administra-
tivas, personal de enfermería, farmacia, mantenimiento, etc.
Según Centers for Disease Control and Prevention (CDC), la
ISQ es una infección que ocurre después de una cirugía en la
parte del cuerpo donde la cirugía tuvo lugar.
(
20,21)
CDC describe
tres niveles de ISQ:
(20,22)
1. Incisional superficial: Afecta la piel y el tejido celular sub-
cutáneo. Puede estar indicada por signos de flogosis
como enrojecimiento, dolor, calor o secreción en el sitio
de la incisión, o drenaje de contenido purulento.
2. Incisional profunda: Afecta la fascia y la capa muscular.
Puede estar indicada por la presencia de pus o un abs-
ceso, fiebre con sensibilidad en la herida, o una separa-
ción de los bordes de la incisión exponiendo los tejidos
profundos.
3. Infección de órgano-espacio: Involucra alguna parte de la
anatomía diferente a la incisión que ha sido abierta o
manipulada durante el procedimiento quirúrgico, por
ejemplo, articulación o peritoneo. Esta infección puede
ser indicada por el drenaje de pus o la formación de un
absceso detectado por histopatología, radiología o
durante la reintervención.
La piel está colonizada por variedad de organismos, el
hallazgo de cultivos positivos en ausencia de signos clínicos de
infección rara vez indican la existencia de una ISQ.
Entre los factores de riesgo de la ISQ, la clasificación de la
herida quirúrgica ocupa un papel fundamental, afectando las pro-
babilidades de que se produzca una infección. Existen cuatro
niveles de riesgo, desde limpia: donde el procedimiento involucra
un sitio estéril, hasta sucia: cuando el procedimiento se desarrolla
en un sitio altamente contaminado
(22,23)
(Tabla 2). Esta clasifica-
ción y su relación con el potencial de presentación de ISQ, es el
que permite definir qué tipo de tratamiento antibiótico se debe
administrar, siendo estos: profiláctico (preoperatorio y hasta las
primeras 24 horas de postoperatorio) en aquellas cirugías con
mediano potencial de presentación de ISQ; tratamiento antibióti-
co formal: (tratamiento de mayor duración de 24 horas postope-
ratorio) en aquellos casos donde exista una infección establecida
o una muy alta posibilidad de falla del tratamiento quirúrgico y
Tabla 1. Trabajos referentes a infección del sitio quirúrgico - Venezuela
HOSPITAL FECHA CARACTERÍSTICA No. CIRUGÍAS % ISO
Luis Blanco Gásperi jun - ag 2012 Cirugía General 530
8,5
Dr. José G. Hernández feb - jun 2011 Cirugía General 175
7,42
Antonio M. Pineda 2008 - 2009 Colorrectal 50
14
Cesar Rodríguez oct - dic 2007 Cirugía General 456
21,1
Dr. Miguel Pérez C. 2010 - 2011 Cirugía por Trauma 56
9
Universitario de Caracas 1991 Abdomen agudo 88
40,55 - 16,33
Dr. Domingo Luciani 2003 - 2005 Ingresos Unidad de Trauma 279
14
10
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control del foco por las condiciones del paciente, el estado de la
enfermedad o por la contaminación del área (Tabla 3).
Para contar con mejores datos epidemiológicos se debe llevar
el registro de las distintas IAAS. El National Nosocomial
Infections Surveillance (NNIS)
(24)
fue establecido por vez primera
en USA en 1970, para la creación de una base de datos nacional
de infecciones hospitalarias. Para ello, se emplearon protocolos
estandarizados usando definiciones del CDC. Una de las ventajas
de este sistema es que, basado en los datos recolectados, permite
conocer no solo los tipos de infecciones, sino también, los
antibióticos utilizados, la resistencia bacteriana e incluso, calcular
el índice de infecciones asociadas al uso de dispositivos en la
unidad de cuidados intensivos, basado en la siguiente fórmula:
Índice de IAD = Número de IAD por sitio específicoX 1000
Número de días con el dispositivo
Desde el punto de vista epidemiológico, es necesario clasifi-
car las infecciones de acuerdo a una escala de severidad, de este
modo podemos agrupar procesos similares y comprender sus
evoluciones. La Escala APACHE II (Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation) es una de las más usadas, aun cuando la mis-
ma requiere la recolección de múltiples datos que la hacen difícil
para la práctica diaria.
(25)
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de interés alguno
sobre el presente estudio.
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