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1
RESUMEN
El abordaje laparoscópico para la nefrectomía del donante vivo, ha
representado en los últimos años un paradigma con resultados
comparables e incluso superiores al abordaje abierto. Objetivo:
Evaluar el abordaje laparoscópico en la nefrectomía de donante
vivo como procedimiento de elección en el trasplante renal.
Métodos: Entre los meses de enero y octubre de 2010, se evalua-
ron de manera prospectiva 13 pacientes donantes vivos de riñón,
sometidos a nefrectomía laparoscópica para trasplante renal en el
Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Resultados: La sobrevida de los
pacientes y del órgano fue de 100 %, sin necesidad de conversión
en ningún caso. La edad promedio de los donantes fue de 33,8
años, el tiempo quirúrgico promedio fue 187 min, el tiempo de
isquemia caliente promedio fue 4,31 min. En el 15,4 % de los
pacientes se encontraron variantes anatómicas y en el 23,1 % se
presentaron complicaciones intraoperatorias resueltas sin inconve-
nientes. La estancia hospitalaria fue 3,6±1,4 días. El promedio del
dolor postoperatorio (EVA) fue de 5,9 durante el primer día con
descenso a 2,1 en el tercero. Conclusiones: La nefrectomía lapa-
roscópica en donantes vivos es una técnica reproducible que
requiere de instrumental adecuado y personal entrenado, demuestra
sus ventajas en cuanto a disminución de sangrado, dolor postope-
ratorio, complicaciones y estancia hospitalaria.
Palabras clave: Trasplante renal, donante vivo, nefrectomía,
laparoscopia.
TOTALLY LAPAROSCOPIC LIVING DONOR
NEPHRECTOMY
ABSTRACT
The laparoscopic approach for living donor nephrectomy has
represented in recent years a paradigm with comparable and even
better results to the open approach. Objective: To evaluate the
laparoscopic approach in living donor nephrectomy as the pro-
cedure of choice in kidney transplantation. Methods: Between
January and October 2010, 13 living kidney donor patients
undergoing laparoscopic nephrectomy for kidney transplantation
at the Dr. Miguel Pérez Carreño Hospital were prospectively eval-
uated. Results: The survival of the patients and the organ was
100 %, there was no need for conversion in any case. The mean
age was 33.8 years, the mean surgical time was 187 minutes, the
mean warm ischemia time was 4.31 minutes. Anatomical variants
were found in 15.4% of the patients and in 23.1 % intraoperative
complications were resolved without problems. The hospital stay
was 3.6 ± 1.4 days. The average postoperative pain (VAS) was
5.9 on the first day, decreasing to 2.1 on the third day.
Conclusions: Laparoscopic nephrectomy in living donors is a
reproducible technique that requires adequate instruments and
trained personnel and demonstrates its advantages in terms of
decreased bleeding, postoperative pain, complications and hos-
pital stay.
Key words: Kidney transplant, live donor, nephrectomy,
laparoscopy.
NEFRECTOMÍA TOTALMENTE LAPAROSCÓPICA
EN dONANTE VIVO
LUIS LEVEL
1
ANDRÉS GIoVANNEttI
2
DANIEL RIVERA
2
GILDARDo GUERRERo
3
NURIS FoNtANA
3
1. Cirujano General. Cirujano Laparoscópico. Jefe de Servicio
de Cirugía I. Director del curso de Postgrado de Cirugía
General de la Universidad Central de Venezuela. Hospital Dr.
Miguel Pérez Carreño, Caracas – Venezuela.
2. Cirujano General. Servicio de Cirugía I. Hospital Dr. Miguel
Pérez Carreño, Caracas – Venezuela.
3. Cirujano General. Cirujano de Trasplante. Servicio de
Nefrología. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, Caracas –
Venezuela.
2
Vol. 70 - N° 1 - 2017 NEFRECTOMÍA TOTALMENTE LAPAROSCÓPICA EN DONANTE VIVO
El trasplante renal es la terapia de elección para la mayoría de
las causas de insuficiencia renal terminal, es un procedimiento
que ha venido desarrollándose y perfecionándose de manera
importante en el último siglo.
Desde sus inicios, en la década de 1930, el procedimiento
era realizado de forma clásica con cirugía abierta utilizando riño-
nes provenientes de cadáveres; en la actualidad, se han introduci-
do cambios y nuevas alternativas que lo llevan a convertirse en un
procedimiento rutinario que, con la ayuda de especialistas y el
advenimiento de la tecnología, han permitido su realización en
numerosas instituciones a nivel mundial con mayor facilidad y
mejores resultados. Sin embargo, su aplicabilidad se ve limitada
por la creciente demanda y la reducida disponibilidad de órganos,
lo que conlleva a la búsqueda de nuevas opciones que favorezcan
esta relación; es por eso que surge la obtención de órganos de
donantes vivos, que ha demostrado ser, desde su inicio en el año
1952, una técnica viable que ofrece numerosas ventajas y resul-
tados equiparables con las técnicas utilizadas previamente.
La introducción de la cirugía laparoscópica en la cirugía gene-
ral a fines de los 80, se debió al interés de unos pocos cirujanos
y al desarrollo masivo de la videoendoscopia. En el campo de la
urología comenzó a desarrollarse con fuerza a principios de los
años 90, realizándose variados procedimientos con experiencias
iniciales en disecciones linfáticas pelvianas para la estadificación
de cáncer prostático, la cirugía del varicocele y las nefrectomías
(1)
.
En el proceso de brindarle al donante las mejores condicio-
nes y asegurarle excelentes resultados, se combina la técnica de
trasplante con laparoscopia, conociendo las ventajas que esta ha
demostrado en los procedimientos donde se utiliza la convierte
en la técnica de elección.
En el presente trabajo se busca demostrar las ventajas que
ofrece la laparoscopia en el campo del trasplante renal, específi-
camente en la obtención del órgano del donante, así como tam-
bién garantizar la calidad del mismo para el receptor.
MÉTOdOS
Se trató de un estudio descriptivo y prospectivo, realizado en
el período comprendido entre enero y octubre de 2010. Toda la
población estuvo constituida por donantes vivos de riñón cuya
intervención quirúrgica se realizaría en el Hospital General Miguel
Pérez Carreño. La muestra estuvo conformada por 13 donantes a
los cuales se les realizó la nefrectomía totalmente laparoscópica.
El muestreo fue intencional no probabilístico.
Criterios de inclusión
• Pacientes seleccionados por el servicio de Nefrología y
Trasplante Renal para donación.
• Índice de masa corporal < 35 kg/m
2
Criterios de exclusión
• Antecedentes de laparotomías previas.
• Variantes anatómicas vasculares, renales y del sistema pie-
localicial.
Evaluación preoperatoria del donante vivo:
Historia clínica detallada. Pruebas de tipaje sanguíneo e
incluso tipaje de tejidos. Laboratorio: Hematología completa, per-
fil bioquímico completo, HIV, VDRL, serología para hepatitis B y
C, serología para citomegalovirus, examen de orina, depuración
de creatinina y proteinuria en 24 horas. Rx de tórax y EKG, eco-
sonograma abdominal, arteriografía abdominal y renal selectiva
(angioTAC). Evaluación cardiovascular con ecocardiograma en
mayores de 40 años. Evaluación psiquiátrica. En hombres PSA en
> 40 años, en mujeres prueba de embarazo cerca de la donación
en mujeres fértiles. Evaluación por ginecología con mamografía
en todas aquellas mayores de 40 años y en aquellas menores de
40 años con antecedentes familiares.
Evaluación preoperatoria del receptor
del trasplante renal
Historia clínica con examen físico detallado. Tipaje sanguí-
neo, Tipaje de tejidos y pruebas cruzadas. Laboratorio:
Hematología completa, perfil bioquímico completo, HIV, VDRL,
serología para hepatitis B y C, serología para citomegalovirus, exa-
men de orina. Rx de tórax y EKG. Ecosonograma abdominal.
Evaluación odontológica. Evaluación por gastroenterología inclu-
yendo endoscopia digestiva superior y endoscopia digestiva infe-
rior. Evaluación urológica y cistografía miccional. Evaluación car-
diovascular: En diabéticos ecocardiograma con dobutamina y Eco
Doppler de miembros inferiores. En no diabéticos: Asintomáticos
< 50 años y menos de 2 factores de riesgo: Ecocardiograma si
tienen más de 2 factores de riesgo: Ecocardiograma con dobuta-
mina o prueba de esfuerzo. Asintomáticos > 50 años:
Ecocardiograma con dobutamina o prueba de esfuerzo (2 años
de vigencia). Asintomáticos con enfermedad coronaria o valvular,
o sintomático en evaluación inicial: Ecocardiograma con dobuta-
mina o prueba de esfuerzo. En hombres: PSA en > 40 años. En
mujeres: Evaluación por ginecología y citología de cuello uterino.
Mamografía en mujeres > 40 años y en > 30 años con antece-
dentes familiares. Prueba de embarazo cerca de la donación en
mujeres fértiles.
Nefrectomía izquierda:
En la Figura 1, se puede observar una representación esque-
mática de la distribución del quirófano para esta cirugía. Paciente
en decúbito lateral derecho, se procede a realizar neumoperito-
neo con aguja de Veress a través del ombligo, hasta alcanzar una
presión intra-abdominal de 14 mm Hg. El primer trocar (12 mm)
se introduce bajo visión directa utilizando un trocar Xcel
®
, el cual
se sitúa periumbilical, cerca de 3 cm hacia la izquierda y cefálico
a la cicatriz umbilical. El segundo trocar (12 mm) se coloca a nivel
Rev Venez Cir
3
LEVEL Y COL.
de la línea axilar anterior en un punto medio entre la cresta ilíaca
y el reborde costal izquierdo. El tercer trocar (5 mm) se coloca en
la línea medioclavicular justo por debajo del reborde costal
izquierdo. Rotación lateral derecha de la mesa quirúrgica. Se
rechaza el intestino delgado y el epiplón mayor hacia la parte
media e inferior del abdomen. Liberación de adherencias si estas
están presentes. El colon sigmoides y el colon descendente son
movilizados ventralmente en bloque, dando un mayor acceso al
retroperitoneo. La movilización coloparietal se inicia incidiendo
en la corredera parietocólica izquierda a nivel del sigmoides. De
esta forma se aborda el espacio retroperitoneal por detrás de la
hoja posterior del mesosigmoides y anterior a la fascia de Toldt.
El colon descendente y el ángulo esplénico se movilizan. La
disección se realiza posterior al mesocolon, teniendo cuidado de
no abrir su hoja posterior, la cual se usa como punto de referencia.
El ángulo esplénico se moviliza de la misma manera, sin abrir el
ligamento espleno renal. La disección se extiende posterior a la
cola de páncreas y anterior a la glándula adrenal, en un plano
avascular de tejido conectivo laxo. El complejo colo-pancreático
se moviliza ventralmente hacia el borde izquierdo de la aorta. La
vena renal izquierda se aborda siguiendo el recorrido de la vena
gonadal, luego de abrir la fascia del Toldt. La disección de la vena
se realiza hacia el hilio renal. La vena adrenal y la vena gonadal se
identifican y se ligan mediante dispositivo de sellado de vasos
sanguineoscon energía bipolar (Ligasure
®
). Se deben buscar venas
lumbares que drenen a la vena renal, si existen deben ligarse. La
arteria renal izquierda se encuentra posterior a la vena renal. Suele
ser fácil identificarla por su latido. Se diseca tan cerca como sea
posible de la aorta. Se completa la disección circunferencial de
estos vasos y de la grasa perirrenal para liberarlo totalmente. El
uréter se encuentra por delante de los vasos iliacos, se diseca
caudo-cefálicamente si remover el tejido periureteral. Cuando se
llega a nivel del polo renal inferior, la dirección de la disección
cambia para llegar hasta el parénquima renal, para ello se abre la
fascia de Gerota. El uréter se divide a nivel de los vasos iliacos. Se
aplica un clip distal previo a la sección del mismo. Se evalúa la
vascularización del mismo por el sangrado de la superficie de cor-
te, generalmente se obtiene abundante diuresis (Figura 2).
Se realiza una mini-laparotomía de Pfannenstiel o media
supraumbilical de 10 cm aprox. para la extracción renal. Se realiza
diéresis de los tejidos hasta visualizar el peritoneo, el cual se deja
intacto, cubierto con una compresa húmeda, hasta ligar los vasos
renales, posterior a lo cual se abrirá para extraer la pieza. La meta
es minimizar el tiempo de isquemia caliente. Se liga la arteria renal
lo más cerca de la aorta con dos clips (Hem-o-lock XL). El lado
Figura 3
Control vascular de pedículo renal
y resultado estético final de la técnica.
Figura 2
Abordaje quirúrgico y aspectos representativos
de la técnica quirúrgica.
Figura 1
Organización del Quirófano
4
Vol. 70 - N° 1 - 2017 NEFRECTOMÍA TOTALMENTE LAPAROSCÓPICA EN DONANTE VIVO
renal se deja abierto. Se colocan dos clips en la base de la vena
renal lo más próximo a la cava, el lado renal se deja abierto. Se
realiza la apertura del peritoneo y se introduce la mano del ciru-
jano para extraer el riñón (Figura 3).
Cirugía de banco:
El riñón se perfunde con solución de Aquatella (solución de
perfusión renal + heparina + bicarbonato + verapamilo): a una
temperatura de 4°C. Si hay múltiples arterias se perfunde cada una
individualmente. El volumen de perfusión es cerca de 300 ml, la
perfusión debe continuarse hasta que el flujo de líquido de la
vena renal sea completamente transparente.
RESULTAdOS
En el presente trabajo se incluyeron 13 pacientes, donantes
vivos de riñón, a los cuales se les practicó nefrectomía izquierda
totalmente laparoscópica. La sobrevida de los pacientes y del
órgano donado fue del 100%.
En nuestro estudio predominó el sexo masculino con una
edad promedio de 33,8 años de edad y una desviación típica de
13,2, siendo 60 años la mayor edad entre los pacientes interve-
nidos.
En relación al índice de masa corporal (IMC) se pudo obser-
var que el promedio fue de 25,3 ± 2,7 kg/m
2
. El promedio de
días de hospitalización posteriores al procedimiento quirúrgico
fue de 3,6 ± 1,4 días en nuestra serie (Tabla 1).
Todas las nefrectomías se realizaron por un cirujano con
entrenamiento previo en cirugía laparoscópica avanzada. No hubo
necesidad de conversión a cirugía abierta, ni la re intervención de
ningún paciente incluido en el estudio.
En lo que respecta al tiempo quirúrgico, la duración mínima
del procedimiento fue de 135 minutos y la máxima de 250
minutos, dando un promedio de 187 minutos. En relación al
tiempo de isquemia caliente, se obtuvo un promedio de 4,31
minutos y un máximo de 7,1 minutos, sin verse comprometida, en
ninguna ocasión, la vitalidad del órgano (Tabla 2).
Cuando se evalúa el tiempo quirúrgico, desde el comienzo
del estudio, mientras se realizaban los procedimientos se pudo
observar un descenso desde la primera intervención que requirió
250 minutos hasta llegar a los 135 minutos de la última, lo que
refleja la importancia y existencia de una curva de aprendizaje del
mismo (Gráfico 1).
Durante las intervenciones quirúrgicas se consiguieron varian-
tes anatómicas en 2 de los 13 pacientes, correspondiente al 15,4 %
del muestreo. Estas variaciones consistieron en la presencia de
una arteria polar superior en ambos casos.
Tabla 1. Características de
los pacientes donantes
Variables Parámetros
n 13
Edad 33,9 ± 13,2
IMC 25,3 ± 2,7
Días de hospitalización 3,6 ± 1,4
Sexo
Masculino 8 (61,5%)
Femenino 5 (38,5%)
Tabla 2. Tiempo quirúrgico (en minutos)
y tiempo de isquemia caliente (en minutos)
Variables n Mínimo Máximo Media Desv. típ.
Tiempo
quirúrgico
13 135 250 187 31
Tiempo de
isquemia caliente
13 2,0 7,1 4,31 1,60
Gráfico 1.
Curva de aprendizaje del procedimiento
en los 13 pacientes donantes.
Gráfico 2.
Diagrama de caja de la escala visual análoga de dolor desde el
postoperatorio al día 1, 2 y 3.
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5
LEVEL Y COL.
Se presentaron complicaciones intraoperatorias en 3 de las
intervenciones, que equivale al 23,1 % de los procedimientos rea-
lizados, pudiendo resolverse en su totalidad por vía laparoscópica
sin mayor inconveniente. Estas complicaciones fueron: lesión
incidental del segmento distal del uréter, hematoma mesentérico
y lesión diafragmática.
El dolor postoperatorio se midió con la escala visual análoga
(EVA) así como su variación con el paso del tiempo durante la
hospitalización. Al comparar la del día 1 al 2, hay diferencias
estadísticas significativas, reducción de 5,9 a 3,8 (p=0,003):
luego se reduce desde el día 2 al día 3 de 3,8 a 2,1 (p=0,003)
y, por último, al comparar el día 1 con el día 3, la reducción fue
más de la mitad, de 5,9 a 2,1, siendo también estadísticamente
significativa (p=0,003) (Gráfico 2).
dISCUSIÓN
Este trabajo contó con 13 pacientes, seleccionados como
donantes vivos de riñón por el servicio de Nefrología y Trasplante
del Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Edad promedio de 33,8
años semejante a varios trabajos publicados en la literatura donde
reportan edades promedio de 30, 38 y 40,5 años.
(14,15,22)
El índice de masa corporal (IMC), se considera un factor
importante a la hora de seleccionar los pacientes para la realiza-
ción de un abordaje laparoscópico. En nuestra muestra, el IMC
promedio fue de 25,3 ± 2,7, muy similar al promedio obtenido
en el trabajo publicado por J. D. Harper et al., con una muestra de
750 pacientes.
(22)
El tiempo quirúrgico promedio fue de 187 min, comparable
al obtenido en estudios con técnicas muy semejantes: la de
Facundo et al en el año 2005 cuyo promedio fue de 170 min
en serie de 50 casos,
(5)
la de Alcaraz et al. año 2004 con un
promedio de 161 min en serie de 38 casos
(13)
y, por último,
Kondo et al. quienes lograron un promedio de 78 min
(15)
en serie
de 89 pacientes en el año 2008.
Existen numerosos trabajos donde se observan variaciones
del tiempo quirúrgico, generalmente una disminución del mismo
acompañada de la aplicación de variantes en la técnica: como lo
es la nefrectomía laparoscópica mano asistida, considerada por
muchos autores como paso previo a la instauración de la nefrec-
tomía totalmente laparoscópica. En estos trabajos podemos
encontrar tiempos que van desde 104 min hasta 170 en series
desde 4 a 45 casos.
(15,16)
El tiempo de isquemia caliente en nuestro estudio resulto ser
de 4,31 minutos en promedio con una desviación típica de 1,60
minutos, siendo en todos los casos menor a 10 minutos, tiempo
considerado como límite para asegurar la condición del órgano
a trasplantar. Al respecto, Santos et al. en 2003, en una serie de
27 casos, obtienen un promedio de tiempo de isquemia caliente
de 4,7 minutos,
(16)
y Branco et al. en 2005 en su estudio de 45
casos obtuvieron un promedio de 4,3 minutos,
(17)
ambos prácti-
camente iguales a los nuestros. El menor tiempo de isquemia
caliente promedio es obtenido por Marquina et al.
(14)
y Kondo et
al.
(15)
con 2,5 minutos y el mayor es de 6 minutos observado en
el estudio de Hidalgo et al.
(
18)
La complicación más frecuente durante este procedimiento es
el sangrado por lesión de vasos renales o estructuras adyacentes,
requiriendo en ciertas ocasiones la conversión de la cirugía a téc-
nica abierta. En el estudio de Facundo et al. de 50 casos, 4 de ellos
(8%) presentaron complicaciones de sangrado donde fue necesaria
la conversión.
(5)
Alcaraz et al. presentó 4 casos con complicacio-
nes en las 38 intervenciones, 1 caso por sangrado y 3 por infec-
ción de la herida abdominal por donde se extrajo el órgano.
(13)
En
este estudio se obtuvo una tasa de complicaciones de 23,1%
correspondiente a 3 de los 13 pacientes intervenidos, que fueron
resueltas con manejo conservador sin requerir reintervención.
Son pocos los estudios que toman en cuenta el dolor posto-
peratorio y lo analizan con la escala visual análoga (EVA), como
lo observamos en el estudio de Hidalgo et al. donde obtienen
una puntuación de 4,8/10 en el primer día postoperatorio, 4/10
en el segundo y 1,2/10 en el tercero,
(18)
comparable con este
estudio en donde en el primer día nuestros pacientes manifiestan
un puntaje promedio de 5,9 / 10, 3.8 / 10 para el segundo día
y 2,1/1 0 para el tercer día.
La corta estancia hospitalaria lograda en los diferentes estu-
dios demuestra, una vez más, la ventaja de técnicas mínimamente
invasivas como la laparoscopia en la realización de los procedi-
mientos quirúrgicos, como el realizado para este estudio. Los
pacientes permanecieron hospitalizados 3,6 ± 1,4 días, valores
muy semejantes a los obtenidos en todos los estudios revisados.
La mayoría de los investigadores concluyen que, en comparación
con la nefrectomía de donante vivo, el abordaje laparoscópico
ofrece igual funcionalismo del injerto, con igual tasa de rechazo,
iguales complicaciones urológicas, así como también igual sobre-
vida del injerto y del paciente. Sin embargo, la necesidad de anal-
gésicos, el dolor, la estancia hospitalaria y el tiempo de reintegro
al trabajo, son significativamente favorables para el procedimiento
laparoscópico. Por otro lado, la nefrectomía laparoscópica de
donante vivo tiene la desventaja de aumentar el tiempo quirúrgico
y el tiempo de isquemia caliente.
(21,22)
La técnica laparoscópica para la nefrectomía en donantes
vivos es una técnica viable y reproducible siempre y cuando se
cuente con el personal e instrumental adecuado. La nefrectomía
laparoscópica, demuestra las ventajas de la cirugía mínimamente
invasiva en cuanto a disminución de sangrado, dolor postopera-
torio, complicaciones y estancia hospitalaria, ciertamente aplica-
bles a cualquier programa de trasplante renal.
La creación de un equipo multidisciplinario organizado y el
entrenamiento en cirugía laparoscópica avanzada de residentes y
especialistas, son fundamentales para asegurar el éxito de la inter-
6
Vol. 70 - N° 1 - 2017 NEFRECTOMÍA TOTALMENTE LAPAROSCÓPICA EN DONANTE VIVO
vención y obtener resultados comparables con otros estudios. Se
demuestra la existencia de una curva de aprendizaje, con dismi-
nución del tiempo quirúrgico y perfeccionamiento de la técnica a
medida que se realizaron los procedimientos.
La nefrectomía totalmente laparoscópica en donante vivo,
debe ser considerada como la técnica de elección para ser imple-
mentada en los programas de trasplante en nuestros hospitales
CONFLICTO dE INTERESES
Los autores declaran no tener conflicto de interés alguno
sobre el presente estudio.
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