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PATIENT PREPARATION AND SURGICAL ENVIROMENT
ABSTRACT
This article analyses the different aspects related to prevention
measures, applicable to patient preparedness and surgical environ-
ment, in order to reduce the incidence of operating infections. All
environmental and functional factors are described, which will help
us to shield surgical areas and sterilization plants, to offer quality
surgical care, following standards and procedures recommended
by international organizations such as WHO.
Key words: Prevention, surgical environment, high level disinfec-
tion, sterilization, reprocessing, instrumentation, contamination,
waste, biological markers, Spaulding criteria.
PREPARACIóN DEL PACIENTE
Y AMBIENTE QUIRÚRGICO
LUIS BLanco
RESUMEN
El presente artículo, analiza los diferentes aspectos relacionados
con las medidas de prevención, aplicables a la preparación del
paciente y al ambiente quirúrgico, con la finalidad de disminuir la
incidencia de infecciones operatorias. Se describen todos los facto-
res ambientales y funcionales, que nos ayudarán a blindar las áreas
quirúrgicas y las centrales de esterilización, para ofrecer una aten-
ción quirúrgica de calidad, siguiendo las normas y procedimientos
recomendados por organismos internacionales como la OMS.
Palabras clave: Prevención, ambiente quirúrgico, desinfección de
alto nivel, esterilización, reprocesamiento, instrumental, contamina-
ción, desechos, marcadores biológicos, Criterios de Spaulding.
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PREPARACIóN DEL PACIENTE
A pesar de los avances en la tecnología quirúrgica, la infec-
ción del sitio quirúrgico (ISQ) sigue siendo una de las causas más
frecuentes de complicaciones quirúrgicas graves. Los datos revelan
que las medidas de eficacia demostrada, como la profilaxis anti-
biótica una hora previa a la incisión, o la correcta esterilización
del instrumental, no se cumplen de manera sistemática, y pueden
presentar fallas de procedimiento. Los costos, la falta de recursos,
el desconocimiento y el exceso de confianza, influyen en el no
cumplimiento de los protocolos correspondientes.
A manera de ejemplo, el uso y abuso de los amonios cuater-
narios en el área quirúrgica, que siendo un desinfectante de nivel
intermedio-bajo (no esteriliza), es usado en forma incorrecta
como una especie de “líquido mágico”.
Prevención
La prevención, consta de tres aspectos fundamentales:
1) Profilaxis antimicrobiana: será tratada ampliamente en
el capítulo 4> profilaxis quirúrgica, artículo Profilaxis qui-
rúrgica y antibióticoterapia inicial escrito por los Dres.
Iskander Marín y Silvia Piñango.
2) Preparación de la piel: En la mayoría de las ISQ, el ger-
men infectante proviene de la piel. El examen físico pre-
operatorio incluye, principalmente, la evaluación de la
piel del sitio operatorio y de la espalda, ya que puede
ameritar anestesia epidural, o Servicio de Analgesia
Postoperatoria.
Debe observarse bien la presencia de: cicatrices previas, luna-
res, verrugas, erosiones o cualquier alteración. Hacer énfasis en
aquellas personas con tatuajes o piercing que pudieran ocultar
cualquier lesión o contaminación localizada.
La preparación de la piel comienza al insistirle al paciente
sobre el aseo (ducha) con jabón antibacterial, generalmente 1-2
horas antes de pasar al área quirúrgica.
[1,2,4,5]
En caso de haber
antecedentes o susceptibilidad de infección por S. aureus, es
recomendable el aseo con jabón de Clorhexidine al 4 %, hacien-
do énfasis en no enjuagar posterior a su aplicación, sino esperar
que seque de forma espontánea.
Además de un adecuado tratamiento de las zonas pilosas
adyacentes al sitio quirúrgico, se recomienda no dañar o erosio-
nar la piel con el uso de hojillas. La rasuradora eléctrica ha dado
mejores resultados en prevención de ISQ.
[2-,7]
Capítulo 3.
Existe gran variedad de productos para la preparación preo-
peratoria de la piel, por lo que se debe tener mucho cuidado en
la obtención de insumos de calidad comprobada, con el soporte
tecnológico adecuado y la aprobación sanitaria correspondiente.
Se recomiendan los jabones antisépticos compuestos por
Povidona iodada al 4 % y los que contienen Gluconato de
Clorhexidine al 2 y al 4 %. Múltiples publicaciones que datan
del 2007,
[3-5]
presentan estudios comparativos acerca de uso y
efectividad, los resultados favorecen claramente a los productos
con clorhexidine por su rapidez de acción, mayor espectro
bacteriano y, también, prolongado efecto de hasta 6 horas
después de iniciado el acto quirúrgico.
Antes de proceder a preparar la piel, se debe estar seguro que
el paciente no es alérgico al producto que se utilizará. Se debe
cepillar suave y concéntricamente, en sentido centrífugo desde el
ombligo hacia afuera, o de arriba hacia abajo, con el fin de sapo-
nificar las bacterias, suspenderlas, fijarlas y posteriormente arras-
trarlas fuera del campo quirúrgico al enjuagar la solución jabono-
sa. Este procedimiento se realiza siempre y cuando no se trate de
una cirugía abdominal. La zona de piel tratada debe secarse bien.
Es importante que esta área sea lo suficientemente amplia, con un
margen que permita extender la incisión con seguridad y abarcar
las zonas más declives para los posibles drenajes.
En caso de haber incisiones en diferentes sitios, estos deben
prepararse por separado y usar diferente instrumental quirúrgico. Es
importante dejar secar el antiséptico aplicado por 2-3 min, para
que ejerza su efecto óptimo, de igual manera cuando se utiliza
alcohol para evitar quemaduras por chispa al usar el electrobisturí.
Si es una cirugía extensa, se debe dejar de último las áreas
más contaminadas, como las axilas, la zona genital, periné y
región perianal.
Se consideran zonas contaminadas, heridas, orificios fistulo-
sos y, por supuesto, ostomías que deben ser preparadas antes de
lavar la piel con taponamiento con sustancias antisépticas y
cubiertas con gasa estéril en cantidades suficientes para contra-
rrestar el foco de contaminación.
[2,4,6]
3) Normotermia: Se considera normotermia a la tempera-
tura corporal normal que oscila entre los 36 y 37,9°C.
Dicha temperatura debe ser monitorizada permanente-
mente, pues por factores externos o del mismo paciente
puede variar en segundos.
La hipotermia perioperatoria es la pérdida del calor corporal,
hace que se mantenga la temperatura por debajo de 36°C e
incrementa el riesgo de ISQ, debido a que produce vasoconstric-
ción periférica a nivel de la micro circulación (capilares), redu-
ciendo así el aporte de sangre y oxígeno a los tejidos, lo que
origina una respuesta deficiente a la contaminación tisular
mediante la disminución de la producción de radicales libres en
la herida y por alteración de la respuesta inmunitaria de
neutrófilos y macrófagos.
[2,4]
En la generación de hipotermia influyen factores intrínsecos
y extrínsecos.
Factores intrínsecos: Edades extremas, bajo porcentaje de
grasa corporal, estado nutricional deficiente, alto nivel de estrés
y comorbilidades asociadas como diabetes o enfermedades
cardiovasculares.
14
Factores extrínsecos: Depresión del centro termorregula-
dor por efecto anestésico, baja temperatura del quirófano,
aumento del tiempo quirúrgico, uso de soluciones parenterales
frías, transfusiones de hemoderivados, anestesia epidural añadida,
que por bloqueo de respuestas simpáticas, contribuye a la
pérdida de calor.
En caso de utilizar mantas térmicas, debe tenerse especial
cuidado en regular la temperatura, ya que pueden producirse
quemaduras de piel que pueden complicar la evolución del
paciente.
Los mecanismos que mantienen la hipotermia son:
a) Radiación: En la que básicamente participa el aire acon-
dicionado de la sala de operaciones, al exponer al pacien-
te desnudo este pierde calor hacia el ambiente.
b) Evaporación: Al perder pequeñas cantidades de calor
por los gases anestésicos que se eliminan por vía respira-
toria.
c) Conducción: Pérdida de calor corporal que se produce
al estar el paciente en contacto con superficies o instru-
mentos fríos.
d) Redistribución: Es el mecanismo de regulación corporal
durante la primera hora de cirugía, este se potencia por la
vasodilatación inducida por los agentes anestésicos.
[2,4]
Estos factores deben minimizarse evitando la exposición del
paciente por un tiempo innecesario al área de preparación para la
intervención, se pueden usar mantas térmicas en forma adecuada
y controlada, calentar las soluciones endovenosas y evitar prolon-
gar el tiempo operatorio. Así se evita una hipotermia postopera-
toria que, aparte de ser bastante desagradable, contribuye con las
complicaciones postoperatorias.
PREPARACIóN DEL ÁREA QUIRÚRGICA
El área quirúrgica del hospital es el lugar destinado para rea-
lizar procedimientos invasivos de alto riesgo, estos no pueden ni
deben ser efectuados en otras áreas de una institución de salud.
Incluye: El área prequirúrgica o de preparación del paciente,
pasillos, vestuarios, pantrys, salas de operaciones propiamente
dichas, depósito de material, equipos y tecnología, central de
suministros, baños y zonas para el descanso del personal, sala de
dictáfonos, área de recuperación anestésica, área de procesamien-
to de patología, faena, manejo de desechos y material de limpieza
de quirófano.
Es un área extensa y, por lo delicado de su desenvolvimiento,
debe ser catalogada como una unidad funcional con estricto con-
trol sanitario para poder cumplir sus objetivos de forma adecuada,
de manera tal que ofrezca al paciente y al personal las máximas
garantías posibles.
[4]
El irrespeto de las condiciones ambientales,
aumenta el riesgo de contaminación y será mayor el riesgo en rela-
ción a la sumatoria de los factores que sean alterados.
Factores que influyen en el ambiente
quirúrgico ideal:
[4,11,13,14]
1) Aire óptimo: Requiere de condiciones físicas que defi-
nen lo especializado del área. Cualquiera de las condicio-
nes que resulte alterada, pone en peligro la asepsia y anti-
sepsia requeridas para el desarrollo de la actividad quirúr-
gica. Consideraremos entonces: filtrado del aire, tempera-
tura, presión y humedad.
El proceso de filtrado
del aire, debe considerarse el ingreso y
egreso, ductos, el número de recambios por hora con aire exter-
no, el prefiltro, los filtros de alta eficiencia, el flujo laminar y el
mantenimiento de todo el sistema.
El prefiltro no es más que un marco de alambre galvanizado
con una capa de fieltro especial tensado, cuyas celdillas tienen
forma cuadriculada o en forma de panal de abejas (hexagonales),
que impide la entrada de agentes contaminantes como insectos,
aves, roedores, polvo, pelusas, polen, etc. La limpieza debe hacerse
cada vez que sea necesario y como mínimo semanal, mientras el
cambio debe ser realizado mensualmente.
Los filtros pueden ser de varios tipos, los hay de Alta
Eficiencia (HEPA) y de Ultra Alta Eficiencia (ULPA) por sus siglas
en inglés. Generalmente vienen ensamblados con 2-3 barreras,
comenzando en su parte más externa con un filtro de carbón
activado que son finas capas de poliéster con partículas de
Carbonfil que ayuda a retener los olores contaminantes del aire.
El filtro HEPA produce 96 % de seguridad, no permite entrada
ni la adhesión de partículas contaminantes a los ductos que van
al quirófano, mediante un proceso de ionización que junto con el
diámetro de sus orificios (0,3 micras) le dan la protección nece-
saria. La limpieza es semanal y el cambio semestral.
El filtro ULPA posee un sistema un poco más sofisticado,
con celdillas de menor tamaño (0,1 micras) y seguridad de 99,7
al 99,9 %. La limpieza también debe ser semanal y el cambio
semestral.
[14]
Los ductos del aire acondicionado deben ser amplios, direc-
tamente proporcionales al área que se quiere beneficiar; deben ser
totalmente impermeables y tener el menor número de conexio-
nes y curvas posibles, además, deben estar sellados con un reves-
timiento especial que no genere partículas ni retenga humedad.
Rejillas de acceso
: La entrada del aire ya filtrado debe llegar
a través de dispositivos que sean resistentes a la humedad, la
corrosión, especialmente al óxido y que no generen partículas. La
limpieza debe ser semanal o cada vez que sea necesario (proto-
colo). Es importante no orientarlas directamente hacia el campo
quirúrgico.
Presión de aire:
Debe ser positiva, por lo menos un 10 % más
que en el resto del área de flujo laminar para lograr el efecto cen-
trífugo ideal que actúa como barrera física, evitando la contami-
nación retrógrada, se comprueba observando las puertas de vai-
vén del quirófano las cuales deben estar insinuadas hacia afuera.
15
Los recambios de aire fresco deben ser de 15 a 25 por hora, un
promedio de 20, con 5 de aire fresco (externo).
Humedad:
La humedad relativa debe estar entre 50-55 %, ya
que por encima de 55 aumenta la transpiración y el crecimiento
de moho y por debajo de 50 % se produce desecación y deshi-
dratación, lo que genera partículas contaminantes y también
aumenta la carga electrostática (chispas).
Temperatura:
El quirófano estándar debe estar entre 17-19°C.
Por debajo de 16° se produce hipotermia que desencadena vaso-
constricción en los tejidos favoreciendo la isquemia y la posible
ISQ. En pacientes pediátricos, prematuros, ancianos, grandes que-
mados, injertos, colgajos pediculados, microcirugías o cirugía car-
diovascular puede oscilar entre 19 a 21°C. Se considera que a una
temperatura mayor a 21°C hay proliferación bacteriana y por
encima de 23°C hay contaminación.
Para evitar la subjetividad en el diseño arquitectónico y fun-
cionamiento del área quirúrgica diferentes organismos nacionales
e internacionales han publicado algunos parámetros de regula-
ción, y de protección al paciente, al personal y al medio ambiente
[7,11,14]
que deben ser tomados en cuenta antes de proceder a cons-
truir o remodelar estas áreas tan delicadas.
Aquí citaremos un compendio de esa información, disponible
en estos portales (O.M.S/ O.P.S/ C.D.C/ A.A.M.I / A.N.S.I / ISO)
Estrategias de diseño: Las salas de operaciones deben estar
ubicadas lo más céntrico posible dentro del área quirúrgica, así se
logra el aislamiento necesario y coincide con la distribución cen-
trífuga del aire acondicionado evitando la contaminación cruza-
da. Además, permite la clasificación por zonas que existe dentro
del área restringida que deben ser estratégicamente señalizadas,
llamadas zonas negra, gris y blanca, en relación a las posibles
fuentes de contaminación y su cercanía al ambiente externo.
- La zona negra
: También llamada “Zona no restringida”, es
la primera barrera, verdadera zona de amortiguación y
protección entre el ambiente externo y el área restringida.
En ella se realiza todo lo referente a la preparación del
paciente. Se inicia la lista de chequeo quirúrgico.
- La zona gris
: Llamada “Zona semi restringida”, es la segun-
da barrera o zona limpia, deben colocarse alfombras de
protección antiséptica en cada comunicación con la zona
blanca. Todo el personal que pase a esta zona debe ir
vestido con mono o pijama quirúrgico, cubre botas, gorro
y mascarillas (sin ropa de calle), ya que es un área de
transición a las salas de operaciones.
- La zona blanca
: Es la “Zona restringida”, es el sitio más
aséptico de toda el área quirúrgica, son las salas de ope-
raciones propiamente dichas, mal llamadas zona “estéril”
ya que es imposible meter un quirófano dentro de los sis-
temas de esterilización, de tal manera debe eliminarse el
término de: Quirófano Estéril.
[16]
2) Distribución Arquitectónica: Hay que mencionar que
el quirófano es un espacio cerrado, ubicado en un sitio
independiente pero con comunicación efectiva con todas
las áreas críticas del hospital: emergencia, banco de san-
gre, farmacia, patología, laboratorio, radiología, recupera-
ción anestésica y unidad de cuidados intensivos.
El tamaño estándar oscila entre 35 a 60 m
2
dependiendo de
la especialidad quirúrgica. La era moderna de la cirugía ha traído
utensilios quirúrgicos y equipos cada vez más sofisticados y bene-
ficiosos, esto conllevan una tecnología especial que ahora se abre
paso en las salas de operaciones, por lo tanto aquellos quirófanos
con este tipo de tecnología pueden llegar a medir entre 80-100
m2, especialmente si se imparte docencia programada, con el ais-
lamiento indispensable en estos casos.
[13,14,16]
La altura mínima debe ser de 2,80 m del techo raso al piso
para que puedan circular libremente los equipos de Rx y otros. Las
láminas del techo raso deben ser lisas, con suspensión invisible.
El piso de toda el área debe ser totalmente liso, uniforme y sin
irregularidades, recubierto con un material especial conductivo
generalmente polivinilo; su color puede diseñarse según cada sitio
del área, con colores diferentes, preferiblemente claros y agrada-
bles a la vista. Se recomienda usar puertas de vaivén de 1,80 x
2,20 m, con visor transparente y protección en la parte media para
el contacto con las camillas.
[18]
Las paredes del quirófano, deben ser totalmente lisas, resisten-
tes a la humedad, aislante de ruidos, de ángulos redondeados, sin
baldosas o cerámicas, con el menor número de uniones. Deben
estar pintadas con pintura epóxica de color pastel en tonos claros
(azul, verde, gris) y mate para evitar el brillo excesivo.
Las puertas de las vías de acceso o de comunicación interna
con otros ambientes relacionados, preferiblemente serán de vaivén;
actualmente algunos diseños contienen puertas electrónicas, auto-
máticas que bajo la norma de “no tocar” también están permitidas,
siempre y cuando se adapte al protocolo de limpieza y desinfec-
ción de la sala de operaciones. Las comunicaciones o conexiones
externas deben ser cerradas herméticamente sin excepción.
Los lavamanos quirúrgicos deben ser de acero inoxidable con
espacio para que 2-3 personas puedan lavarse a la vez, su visión
debe estar orientada directamente a la mesa de operaciones. La
activación del flujo de agua filtrada y los dispensadores de jabón
antiséptico respetarán el concepto de “no tocar”. Además, habrá
disponibilidad de toallas de papel absorbente para secarse las
manos luego del lavado rutinario a la salida de quirófano.
[18]
Toda área quirúrgica tiene que contar con al menos dos salas
de operaciones por si ocurre alguna complicación que amerite
una reintervención de urgencia, ambas deben estar equipadas para
solventar emergencia. De no existir esta segunda sala, se incurre
en responsabilidad institucional.
[1]
Las fuentes de energía eléctrica del quirófano deben tener
corriente de 110 y 220 volt., colocadas a media altura en la pared
involucrando diferentes circuitos para que, si ocurre una falla
16
eléctrica, exista mayor posibilidad de conexión efectiva. Los toma-
corrientes deben adaptarse a las medidas de seguridad de cada
país o sistema nacional de salud.
Conexiones y seguridad:
Las fuentes de gases medicinales,
aspiración central, aire comprimido, y oxígeno deben salir del
techo o de la parte más alta de la pared, siempre ubicadas en la
cabecera de la mesa de operaciones. Deben usarse conexiones de
seguridad para prevenir accidentes.
Las máquinas de anestesia deben tener dos salidas: una que
va al circuito de anestesia y otra para la descarga de gases
anestésicos al exterior. Se debe colocar un extractor de gases a
unos 50 cm del piso.
La distribución de gases medicinales debe tener un mínimo
de 2 conexiones suplidoras de oxígeno que serán de color verde,
1 de aire comprimido de color amarillo, 1 de óxido nitroso de
color azul y 2 de aspiración central que serán de color blanco. Las
llaves de paso de cada sistema suplidor pueden estar ubicadas
sobre el cielo raso o en paneles especiales de control, pero siem-
pre fuera del quirófano de manera que, de ocurrir alguna falla o
accidente, pueda ser cortado el flujo de los gases medicinales y
especialmente el oxígeno que es altamente explosivo. En este
mismo sitio debe haber un extintor de incendios, contarán con
uno para cada quirófano.
[11,14]
Fuera de la sala de operaciones también debe estar el tablero
o panel de control de la electricidad, diferenciado e identificado
cada interruptor, con nomenclatura clara y precisa que no dé lugar
a confusión. Para cumplir con las medidas de bioseguridad todo
el personal debe entrenarse en las maniobras de emergencia.
Se debe contar con planta eléctrica auxiliar, alarma contra
incendios, sensores de humo, además se recomienda que todos
los equipos o aparatos tengan protectores de voltaje y baterías
externas para una eventual falla eléctrica. No debemos obviar la
prevención de incendios, dentro de los quirófanos, lo cual pudiera
darse ante la unión de tres factores fundamentales: fuentes de
ignición, fuente de combustible y oxidante.
[11,14]
• Fuente de ignición: cauterio, láser, fuente de luz, taladro,
cables, desfibriladores.
• Fuente de combustible
: campos, alcohol, compresas,
papel, plástico, tela.
• Oxidante
: oxígeno, tubos endotraqueales, drenajes toráci-
cos, circuitos de anestesia.
3) Disciplina y reglamento: Es la piedra angular de todo
el proceso; podemos contar con los equipos y recursos
necesarios para dotar los quirófanos y preparar la inter-
vención, pero si no se siguen protocolos, normas y regla-
mentos de nada sirve.
La disciplina y el control del área quirúrgica comienza con la
adecuada señalización de todos los puntos de importancia, desde
la zona negra a la blanca; se establecen barreras precisas como
evitar el paso de personas no autorizadas, prohibición de fumar,
no ingerir alimentos en el área y la obligatoriedad del uso de la
ropa adecuada tal como se expuso al describir la zona gris. La
vestimenta debe establecer una barrera efectiva, entre el contacto
de la piel, cabellos, boca, nariz y los pies del personal con el
ambiente quirúrgico.
[4,11,16]
En relación a la vestimenta quirúrgica, esta debe cambiarse
siempre que: se salga del área y requiere volver a entrar, si se ha
ensuciado o mojado con cualquier líquido, si realiza cambios de
cura y atiende pacientes potencialmente contaminados. De igual
manera, cuando se operen casos con riesgo biológico (HIV,
Hepatitis) se debe usar totalmente ropa y lencería descartable,
especialmente diseñada para ello, al igual que la mayor parte del
material médico quirúrgico que también debe ser descartable.
El reglamento interno de cada centro debe incluir el estricto
cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia. Existen
normas generales que son universalmente aceptadas como
válidas y las elabora el mismo hospital, las mismas dependen del
país y del ministerio de salud correspondiente. Ninguna debe ser
modificada, ya que podría resultar en perjuicio del paciente.
[4,11]
Toda área quirúrgica debe tener su organigrama administrati-
vo claro y preciso, donde se establezcan las tareas y responsabi-
lidades que se realizan a diario, con una estricta supervisión de la
enfermera centinela o coordinador(a) de quirófano, quien repor-
tará directamente al comité de infecciones asociadas a la atención
en salud (CIAAS) de cada hospital.
[16]
En cuanto al correcto lavado de manos prequirúrgico, debe
incluirse la permanente supervisión del filtrado del agua a la
temperatura correcta (32°C), el jabón antiséptico adecuado
(Yodados al 4 % y con Clorhexidine al 2 %) y los cepillos estériles
impregnados o no.
[19]
El correcto lavado de manos comienza retirando cualquier
prenda, se realiza el aseo de las uñas las cuales deben estar siem-
pre cortas, humedecer progresivamente desde los dedos hasta los
codos para impregnar con jabón dedo por dedo, espacios inter-
digitales, palma y dorso de las manos igual que los antebrazos.
Se frota con el cepillo de manera suave y concéntrica de arriba
abajo, de forma enérgica y sin interrumpir el proceso. El enjuague
debe realizarse igual de lo distal a lo proximal. La técnica correcta
debe durar de 2 a 3 min y menos de 5, para evitar lesiones dér-
micas en las manos o antebrazos por cepillado excesivo.
Algunas escuelas recomiendan que después del enjuague se
aplique alcohol etílico al 70 % y dejarlo secar espontáneamente.
Generalmente el secado debe hacerse dentro del quirófano con
compresas estériles de los dedos hacia los codos de forma indi-
vidual. En los últimos años se ha impulsado mucho el uso de
gel de clorhexidina al 1 % + alcohol etílico al 61 %, con resul-
tados satisfactorios. Sin embargo, recomendamos para el primer
lavado de la rutina quirúrgica el cepillado clásico ya descrito y
también luego de haber operado casos contaminados.
[4,5,19]
17
Consideraciones técnicas:
a) El acopio de materiales para el acto quirúrgico debe
hacerse horas antes de la intervención: si la cirugía es
electiva la tarde antes, si es una emergencia se comple-
mentará según cada caso y diagnóstico al pedir la inter-
vención. Cada “kit quirúrgico” se prepara según la espe-
cialidad correspondiente, este incluye todo el material
médico descartable necesario para esa intervención, a fin
de minimizar la constante entrada y salida del personal de
la sala de operaciones, ya que las puertas del quirófano
deben permanecer cerradas mientras dure la cirugía.
[11,16]
b) La iluminación tiene que ser excelente, con una o varias
lámparas cialíticas que deben ser revisadas a diario por el
personal para asegurar su buen funcionamiento. El uso
del fronto luz es una opción adicional en zonas anatómi-
cas donde sea difícil una buena exposición.
c) En cuanto al mobiliario que habrá dentro del quirófano,
debe ser el mínimo necesario y preferiblemente de acero
inoxidable no contaminante. Los pasillos deben perma-
necer completamente libres para el tránsito. Para la colo-
cación de los instrumentos estériles, aparte de la mesa de
Mayo clásica se debe contar con dos adicionales, una
rectangular y una semicircular, de manera que el instru-
mentador(a) tenga una libre movilidad sin riesgo de con-
taminación.
[14]
d) En cada quirófano es importante tener comunicación
directa y expedita con cuidados intensivos, área de
recuperación de anestesia, central de suministros, farma-
cia, banco de sangre, laboratorio y patología, tanto por
teléfono como por sistemas de computación integrado a
la administración del hospital.
e) La mesa operatoria debe todas las posiciones requeridas
y contar con todos los dispositivos o accesorios de
seguridad (almohadillados, cojinetes, cabezal, pierneras,
soportes, etc), si es del tipo manual el mantenimiento de
las manijas y cremalleras es semanal, si son eléctricas se
debe hacer revisión diaria de las fuentes de energía y
baterías adicionales.
f) Es indispensable permitirle al personal tiempo suficiente
para “preparar” el quirófano entre la atención de un caso
y otro (30-40 min). El equipo de médicos debe colabo-
rar en tal sentido, especialmente el anestesiólogo. Este es
uno de los pasos más difíciles de cumplir, sobre todo en
los centros privados.
[16]
g) La central de suministros del quirófano debe tener el
acceso de abastecimiento por el área gris con las
barreras ya citadas, preferiblemente evitar cajas de
cartón o madera, solo se permite de plástico y/o acero
inoxidable.
h) El personal del área quirúrgica, debe ser evaluado por el
médico laboral al menos una vez al mes y llevar una
historia clínica.
Quirófano contaminado:
[1,13,16]
• Luego que el equipo quirúrgico ha notificado de un caso,
hay que tomar en cuenta varios factores que influyen antes,
durante y después de un caso séptico o contaminado.
Figura 2. Área de entrega de material.
Servicio de esterilización
Figura. 2. Mesa de Instrumentación
Figura 1. Pasillo de acceso a los quirófanos. Área blanca
18
• Antes: Sacar del quirófano todo aquello que no sea indis-
pensable, para la intervención pautada (Equipos de Rx,
muebles, parales, maquinarias, extensiones, y demás acce-
sorios). Dejar cerca de la puerta todos los colectores de
desechos, tener ropa extra para el personal, especialmente
cubre botas para usar antes de salir de un quirófano con-
taminado y lencería quirúrgica adicional en caso que
amerite cambiarse.
• Durante el acto quirúrgico
: Mantener la puerta de la sala
de operaciones cerrada durante toda la intervención.
Evitar entrar y salir libremente porque aumenta o se dise-
mina la contaminación. Un integrante del equipo de
enfermería se mantendrá fuera del quirófano para suplir lo
que sea necesario y tanto el personal médico como para-
médico tratarán de contaminar lo menos posible la sala
de operaciones haciendo buena clasificación y disposi-
ción de todos los desechos. Los tejidos que van a ser
sometidos a estudio histopatológico o las muestras para
cultivo y antibiograma, deben ser procesados lo más rápi-
do posible, sea citología, biopsia intraoperatoria o diferida.
• Al terminar
: Llevar al paciente al área de recuperación;
posteriormente, todo el personal debe lavar y secar sus
manos, luego cambiarse la ropa quirúrgica. Los desechos
se deben depositar en el dispensador que corresponda:
biológicos e inertes, identificarlos y por ultimo iniciar el
tratamiento de los objetos que quedan en quirófano.
• Una vez retirada toda la suciedad posible, es necesario
aplicar agua y jabón antiséptico en todas las superficies,
secar bien restregando con compresas o toallas limpias,
descartarlas y aplicar solución de hipoclorito de sodio al
10 % y dejarlo secar espontáneamente. No pasar a quiró-
fano hasta que esté totalmente seco.
[16
• En todo momento el personal debe usar guantes descar-
tables.
Criterios de Spaulding:
[11,13,16]
Todo material quirúrgico que esté en contacto con el pacien-
te, representa un riesgo de potencial contaminación, según su cer-
canía a estructuras vitales. Se clasifican en:
• Críticos
: Los dispositivos que penetran en tejido normal-
mente estéril en el sistema nervioso central, cardiovascular,
a través del cual fluye sangre. Deben ser esterilizados en
cualquiera de los sistemas: Vapor, Peróxido de Hidrógeno
u Óxido de Etileno.
• Semi-críticos
: Dispositivos que entran en contacto con
mucosas y no suelen penetrar tejido estéril. Este tipo de
dispositivos deben exponerse a una desinfección de alto
nivel (orto-phtalaldeído al 0,55 %) y se define como
la destrucción de todos los microorganismos vegetativos,
mycobacterias, virus pequeños, virus medianos o
lipídicos, esporas fúngicas y ciertos tipos de esporas
bacterianas.
• No críticos
: Dispositivos que no suelen entrar en contac-
to con el paciente, o que entran en contacto únicamente
con piel intacta. Estos dispositivos deben limpiarse bajo
el criterio de desinfección de nivel intermedio, con cual-
quier desinfectante de calidad comprobada. (Hipoclorito
de sodio 10 % o desinfectantes nivel intermedio).
Este es el paso más importante para mantener los quirófanos
libres de contaminación secuencial, teniendo siempre la precau-
ción de evitar usar productos no certificados.
Sustancias a evitar:
Aquellas no autorizadas ni aprobadas por los organismos
reconocidos como guías para este procedimiento, que potencial-
mente pueden producir daño al paciente o a los usuarios basado
en las medidas universales de bioseguridad son las siguientes:
amonios cuaternarios (QUATS)**, productos con fragancias, pro-
ductos mercuriales, glutaraldehido (Cidex), Amprolene
®
(óxido de
etileno / Oxido nitro-so), cloruro de polyvinil (PVC), di-ethil-
hexilpftalato (DEHP) Recomendado por: OMS, OPS, OSHA,
AAMI, ANSI, CDC.
[11,15]
** Está demostrada la prevalencia de cepas de
Mycobacterias con el uso de amonios cuaternarios en
forma indebida, tanto a nivel nacional como internacio-
nal. Información disponible en el Laboratorio de
Tuberculosis del Instituto de Biomedicina del Hospital
Vargas de Caracas, Venezuela, coordinado por el Dr.
Jacobus de Ward, con más de 32 trabajos publicados.
4) Disposición de los desechos quirúrgicos: Se conside-
ra desecho quirúrgico cualquier material no reusable a
partir del momento en que ha sido descartado o se ha
decidido no usarlo más. Esta decisión queda a criterio del
equipo quirúrgico incluyendo el personal de enfermería.
El manejo correcto de los desechos tiene por objeto facilitar
la aplicación del reglamento y la ejecución de las actividades
referentes a la bioseguridad del centro hospitalario. Los objetivos
principales concretos son: a) Incrementar la bioseguridad tanto
para los trabajadores como para los pacientes, b) Mantener la
salud pública a través del control de diseminación de infeccio-
nes, y c) Mejorar la calidad del ambiente disminuyendo la con-
taminación.
[11, 13, 20]
Clasificación de desechos quirúrgicos, OMS, OPS:
• Sólidos no peligrosos: A
• Provenientes de consultorios: B
• Sólidos punzo cortantes: C
• Sólidos/ líquidos riesgo biológico: D
• Tóxicos: E
19
Los desechos líquidos (Tipo D) que se generan durante el
acto quirúrgico, deben pasar directamente al frasco cerrado de
aspiración central. Existen diversas maneras de almacenarlos y
transportarlos, desde los frascos de vidrio clásicos, ya en desuso,
hasta los más sofisticados recipientes plásticos descartables, inclu-
so algunos de ellos contienen una sustancia en polvo que al
ponerse en contacto con los líquidos se transforma en un gel de
fuerte adhesión para su fácil manejo. Como medida de biosegu-
ridad, estos líquidos nunca deben trasvasarse, y el personal de
enfermería del caso estará pendiente que no se rebase el límite
del frasco conectado a la aspiración.
Los sólidos son desechos hospitalarios peligrosos
(DSHP -
Tipo D). En este grupo se considera todo aquello que se genere
en el acto quirúrgico y no sea líquido, excepto el material biológico
destinado para estudio histopatológico, el cual será tratado como
un contaminante más y debe ser procesado a la brevedad posible.
Si es material biológico para estudio, lo primero es saber si el mis-
mo es: citología o biopsia y si es diferida o intraoperatoria. Si es
intraoperatoria o es muestra citológica deben enviarse en “fresco”.
Si es diferida debe fijarse con solución de formol buferado al
10 %, asegurándose de sumergir totalmente el material. Se pueden
usar envases plásticos de diferentes tamaños con tapa de rosca y
con la identificación exacta, bien sea con etiquetas o tinta indele-
ble, para luego ser procesada por el servicio de patología.
[15,16, 20]
Bio-infecciosos punzocortantes (Tipo C): son aquellos que
deben descartarse hayan estado o no en contacto con los tejidos,
sangre o fluidos del paciente, pues han sido abiertos y, además,
son punzantes y/o cortantes. Esto incluye agujas de cualquier
tipo, hojillas de bisturí, trocares, objetos de vidrio, catéteres vascu-
lares, lancetas, etc. Deben descartarse en contenedores plásticos
especiales para su manipulación y almacenamiento provisional,
que son confeccionados con cierre hermético de tal forma que
resisten alta presión de compresión.
Material de desechos no Infecciosos - no cortantes
(Tipo A):
incluye material que no ha tenido contacto con fluidos pero es
descartable, especialmente envolturas que puede ser papelería,
cartón, plástico y sintéticos.
Desechos provenientes de consultorios
(Tipo B): incluye
material de diversa índole que puede haber tenido contacto con
fluidos biológicos, sean no cortantes, descartables, especialmente
materiales de curas, gasas, apósitos, aplicadores, vendajes, mechas,
drenes, férulas, guantes, bolsas de transfusiones, sondas, catéteres,
papelería, etc. Los punzocortantes deben tratarse igual que los de
quirófano en sus respectivos contenedores.
[15,16,20]
Desechos tóxicos (Tipo E): Son aquellos con características
especiales, lo que hace que su destino sea en recipientes especia-
les según especificaciones del proveedor, sean corrosivos, inflama-
bles, combustibles, volátiles, radioactivos, explosivos o capaces de
reaccionar ante otras sustancias, ej: material radioactivo en reci-
pientes de plomo. Siempre debe ir etiquetado y con la identifica-
ción de riesgo biológico.
Existen varias formas de identificar el color de los diferentes
recipientes, su contenido y su destino final de una manera senci-
lla. Podemos resumir que los de color rojo agrupan contenido
peligroso: Biosanitarios, punzocortantes, anatomopatológicos y
químicos, los de color verde material biodegradable, ordinarios e
inertes y los de color gris: productos que sean reciclables, vidrio,
plástico, papel, cartón y chatarra.
El área para los artículos y maniobras de limpieza debe estar
bien identificada y es recomendable una puerta corrediza para
ahorrar espacio y mantenerla cerrada. Allí el personal de limpieza
deberá tener: mesón resistente a la humedad y al calor, lavamanos
con fuente de agua limpia (caliente), detergentes, desinfectantes,
guantes protectores para faenas de limpieza (no guantes quirúrgi-
cos de látex), estante para los materiales de limpieza, sifones y
desagües adecuados.
[15, 16, 20]
Recomendaciones: Nunca se deberán trasvasar los residuos, ni
arrastrar las bolsas de desechos. No dejar temporalmente estos
recipientes en lugares de paso o pasillos, sino en los depósitos
temporales para ello. Se deben agrupar las bolsas o recipientes
con las mismas características y cerrarlos muy bien.
El personal de cada área deberá identificar plenamente cada
reservorio o bolsa, indicando zona de generación, tipo de des-
echo, fecha, hora y turno. Se debe mantener el área de almacena-
miento temporal limpia y ordenada, cumpliendo con el protocolo
de desinfección de áreas contaminadas.
En caso de ocurrir una clasificación incorrecta de residuos,
derrames o cualquier otro incidente, debe reportarse de inmediato
por escrito y lavarse bien las manos después de manipular cual-
quier residuo.
El personal que manipula los residuos hospitalarios, debe
estar en perfecto estado de salud, usar la vestimenta de protección
apropiada y no presentar ninguna herida o lesión. Está prohibido
ingerir alimentos o fumar.
El horario del traslado final de los desechos dependerá de la
capacidad del cuarto de almacenamiento temporal, generalmente
se hace en horas de la noche o cuando hay menos tránsito de
pacientes y de personal. Deben usar los contenedores especiales
de traslado de desechos que tenga sistema de cerrado completo
para luego llevarlos al crematorio o a su destino final.
[15, 16, 20]
El procesamiento de todos estos desechos hospitalarios debe
ser supervisado y controlado por el comité de infecciones hospi-
talarias de cada centro y por el comité de bioseguridad.
En Venezuela, existen varios organismos que, teóricamente,
regulan el manejo de los desechos hospitalarios, especialmente
los de riesgo biológico desde su origen hasta su destino final.
Estos son:
• Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social
• Ministerio del Poder Popular para el Ambiente
• Constitución de la República Bolivariana de Venezuela
20
• Ley Orgánica del Ambiente
• Ley Penal del Ambiente
• Ley sobre sustancias, materiales y desechos peligrosos.
5) Manejo de materiales quirúrgicos: Este punto viene a
ser el núcleo central de la protección al paciente quirúr-
gico, con respecto a la posibilidad de una infección
quirúrgica.
[16]
Cada instrumento no descartable se convierte automática-
mente en un activo fijo de la institución, por tal motivo recomen-
damos que cada uno de ellos sea inventariado, identificado y
almacenado con un código que será aportado por el servicio de
esterilización de cada hospital. Por ej.: C.C. 001 significa “cabeza y
cuello, instrumento 001” y así cada caja de instrumentos. Ese
código, servirá de referencia para buscarlo en el sistema de alma-
cenamiento de datos del CPU del servicio de esterilización, llevar
un estricto control de la vida útil y calidad de cada instrumento.
Cuando un instrumento quirúrgico reusable accidentalmente
se contamina, no existe en ese centro de salud ningún otro reem-
plazo o alternativa, la salud o la vida del paciente está en riesgo y
no se puede esperar un ciclo de autoclave, puede realizarse el pro-
tocolo de desinfección de alto nivel: lavado y cepillado enérgico
con agua y jabón antiséptico, secar bien y sumergir totalmente en
detergente enzimático, secar bien, y luego sumergir en Orto-
phtalaldeído 0,55 % por 10 min, se toma luego con guantes esté-
riles, se enjuaga con solución fisiológica y se seca con una com-
presa estéril. Este instrumento NO está estéril, solo tiene
desinfección de alto nivel. Mucho menos estéril estará, si se utiliza
un amonio cuaternario, por lo cual esto está formalmente proscrito.
Protocolo para el material no descartable:
[16]
Una vez que la enfermera instrumentista realiza la primera lim-
pieza del material dentro del quirófano (sucios grandes) y ha mar-
cado los que presenten funcionamiento defectuoso, el instrumen-
tal quirúrgico pasa al área de faena sucia, donde se verifica el
contenido de cada caja con su leyenda y luego pasa al servicio
de esterilización. Allí se procede a realizar la limpieza definitiva la
cual puede ser manual con detergentes enzimáticos, lavadoras
eléctricas o ultrasónicas. Cuando se usa detergente enzimático, se
debe respetar la dosificación recomendada por el fabricante y el
instrumental quedará totalmente sumergido de 3 a 5 min. Las
lavadoras eléctricas tienen un tiempo programable entre 45 a 58
min dependiendo del contenido, a veces calibrado por peso, a
diferencia de las ultrasónicas que poseen mayor capacidad y
tardan solo 35 min.
El importante iniciar la descontaminación y limpieza lo antes
posible. Las articulaciones deben ser abiertas y desmontadas. No
usar soluciones salinas. Nunca sumergir motores y materiales
eléctricos. Debe hacerse lavado manual a todo instrumental de
lumen largo, como el de microcirugía o de fertilización in vitro.
[4,16]
El proceso de secado se realiza con un dispensador de aire
comprimido de aproximadamente 50 litros/segundo. El personal
debe usar las medidas de protección con guantes de nitrilo o de
látex doble faz hasta el antebrazo y desecharlos en cada turno de
trabajo, aunque se mantengan intactos. Además es obligatorio
usar delantal impermeable, gorro, protectores auriculares y masca-
rillas con pantalla transparente o lentes protectores.
Después del lavado y secado viene la revisión, auditoría y
mantenimiento, donde se corrobora el buen funcionamiento de
cada uno de los instrumentos. Se debe retirar todo el material que
no supere el control de calidad. Se pone el lubricante específico
para el material de acero inoxidable. Posteriormente pasan a la
faena limpia para reagruparlos, ordenarlos en las cajas, reprogra-
mar las leyendas y asignar las envolturas, empaques, testigos inter-
nos y externos. Esto va a depender del sistema de esterilización
que hemos escogido para cada caja: vapor (Tela), peróxido de
hidrógeno (Tyvek-Mylar), u óxido de etileno (Polipropileno).
[15-17]
Antes de colocar cualquier instrumental a esterilizar, se debe
confirmar que los testigos fueron colocados correctamente y que
el sellado del empaque está perfecto. Existen varios modelos de
selladoras, de diferente tamaño, lo importante es que funcionen
bien y permitan la utilización del material de envoltura; actual-
mente hay las que permiten doble sellado automático de seguri-
dad, registran la fecha y hora del proceso en el empaquetado y
quien lo realiza.
Una vez estériles las cajas de instrumentos y los paquetes
pasan a la zona de almacenamiento para cuando se necesiten. Es
muy importante que las cajas se coloquen separadas por una dis-
tancia no menor de 10 cm entre ellas, para evitar la fricción y el
daño del material de empaque; las cajas más livianas o pequeñas
deben colocarse siempre arriba de las más pesadas o voluminosas.
Las cajas muy grandes pueden interferir con el mecanismo de
cierre de los equipos e impedir el proceso de esterilización o
producirle daños al equipo.
El ambiente de esta área es igual al de la zona restringida, con
las mismas características del ambiente físico y vestimenta del
personal.
Sistemas de esterilización:
Si el instrumental es sensible al calor y la humedad, no podrá́
usarse vapor de agua (VA), tendremos que escoger entre Peróxido
de Hidrógeno (PH) y Óxido de Etileno (ETO). Existen varias casas
comerciales que se encargan de la distribución, mantenimiento y
validación de estos equipos, todas con sus respectivos permisos
y regulaciones sanitarias.
[9,20]
En los cuadros 1 y 2 se compara el ingrediente activo de
cada sistema, el método físico-químico, los tiempos de cada ciclo
completo, la necesaria protección del personal, la aireación del
ETO (el único que la amerita), el factible daño al material como
ocurre con el uso de vapor de agua a repetición, la posible toxi-
21
cidad (ETO) y la necesidad de invertir recursos para tener los sis-
temas funcionando adecuadamente.
En el cuadro 2 se compara el elemento activo de cada siste-
ma, método físico-químico, tiempo del ciclo completo y la biose-
guridad del personal. El más rápido y seguro es la esterilización
con Peróxido de Hidrógeno. El ciclo de óxido de etileno varía
dependiendo del ciclo seleccionado: frío o caliente
[16,17]
y además
amerita igual tiempo de aireación (12 h).
Ahora comparamos la aireación (ETO), el daño probable al
instrumental, toxicidad para el usuario y el medio ambiente y la
inversión que amerita la instalación de los 3 sistemas de esterili-
zación. No se deben esterilizar instrumentos con lumen largo en
ETO, ya que sus residuos al humedecerse, se transforman en
Etilenglycol el cual es cancerígeno.
Está proscrito el uso del Gas 88/12 (Amprolene
®
), que es
conocido por sus propiedades abortivas, mutagénicas, explosivas
y cancerígenas.
Garantías del proceso de esterilización:
Solo es posible determinarlo utilizando métodos objetivos de
verificación y control. Al abrir cada caja de instrumentos se debe
confirmar que los testigos internos y externos viraron al color que
indica el fabricante; además del uso de indicadores biológicos,
cada uno de los sistemas tendrá uno en particular.
[15,17]
Para Vapor y Peróxido de Hidrógeno se emplean cápsulas con
esporas, de Bacilus stearotermophilu y para Óxido de etileno se
emplean cápsulas con esporas de Bacilus atropheus.
Los desinfectantes líquidos sólo podrán catalogarse de alto
nivel cuando quede demostrada su efectividad contra el
Mycobacterium tuberculosis variedad bovis;
[17]
el ortophtalaldeído
al 0,55 % es el único reconocido a nivel mundial (CDC – UE)
para esta clasificación, de resto solo serán desinfectantes de nivel
intermedio o bajo.
Las cápsulas con las esporas bacterianas retiradas al terminar
cada ciclo, se incubarán en las estufas respectivas indicadas por la
casa matriz; serán leídas a las 24 y 48 horas llevando un control
y registro diario de esta actividad por cada sistema y cada ciclo.
Manejo de dispositivos médicos de un solo uso:
(DMUSU)
El dispositivo médico de un solo uso es aquel material que
ha sido diseñado, fabricado, ensamblado y esterilizado industrial-
mente para ser utilizado una sola vez.
Estos dispositivos son confiables y garantiza su efectividad
solo cuando se usan la primera y única vez. Cualquier desperfecto
o mal funcionamiento que presente este dispositivo es exclusiva
responsabilidad del usuario y de la institución de salud si lo
permite, no del servicio de esterilización.
Existe, en toda Latinoamérica, la necesidad de reutilizar
algunos dispositivos quirúrgicos que en teoría son de un solo
uso; esto se debe, principalmente, al factor económico y a la
dificultad para conseguirlo de nuevo. No es un secreto que las
centrales de esterilización se encuentran abarrotadas de todo
tipo de material que los usuarios solicitan re esterilizar, pero es
necesario que exista un “filtro” para regular esa actividad, ya que
en algunos materiales sale más costoso reprocesarlos que com-
prarlo nuevo y estéril.
[16,21]
Se clasifican en 2 grupos:
I) Los procedentes del acto anestésico
: Catéteres vasculares,
circuitos de anestesia, agujas de punción, tubos endotraqueales,
máscaras laríngeas, sistemas de aspiración, cánulas de Mayo, mas-
carillas de oxígeno, micro nebulizadores
II) Los procedentes del acto quirúrgico
: Compresas, campos,
catéteres, tubos de succión, siviales, suturas, tubos de tórax, sutu-
ras mecánicas (cartuchos), engrapadoras de piel, trocares, instru-
mental endoscópico, pinzas para hemostasia, clips, mallas, siste-
mas de drenaje.
Debemos solicitarle al Comité de Reúso la selección de cua-
les materiales se van a reprocesar y cuáles no.
[16]
Este comité de reúso debe estar conformado por:
• Un representante de la administración del hospital que
estudiará los costos del DMUSU, disponibilidad y el cos-
to de su reprocesamiento.
• Personal de enfermería de control de infecciones (profe-
sional de instrumentación quirúrgica o enfermera
Centinela), que evaluará el riesgo de transmisión de infec-
ciones nosocomiales asociadas a estos dispositivos.
• Coordinador(a) de la central de esterilización, quien deci-
dirá cuales DMUSU se adaptan bien a los sistemas ya
mencionados. Un representante del área quirúrgica justi-
ficará la necesidad del reúso y determinará la continuidad,
o no, de la funcionalidad del dispositivo.
• Otros participantes, por ej: el director médico o un repre-
Tabla 1. Sistemas de esterilización
SISTEMA QUÍMICA FÍSICA TIEMPO PROTECCIÓN AIREACIÓN DAÑO MATERIAL TOXICIDAD COSTO
Autoclave Vapor de agua Calor 1,5 - 2 h SI SI SI NO SI
Sterivac Óxido de etileno Gas 6 - 7 h SI SI* NO SI SI
Sterrad Peróxido de hidrógeno Plasma 54 - 47 min NO NO NO NO NO
* Indica que al tiempo de exposición al gas le corresponde igual tiempo de aireación con el mayor margen de seguridad posible. Tomado de
Protocolos del Servicio de Esterilización del Centro Médico Dr. Rafael Guerra Méndez. Valencia, Venezuela, 2004.
22
sentante legal del hospital.
[16]
En varios países hay organizaciones reguladoras de esta
actividad, pero en Venezuela aún no tenemos la regulación legal
necesaria; sin embargo, se tiene la seguridad de que el
Consenso Venezolano de Infecciones Quirúrgicas dará inicio al
proceso para conformar una organización efectiva y enfrentar
esta problemática.
Sin embargo, se debe adoptar la metodología idónea que
permita compararnos con algunas guías de manejo de DMUSU
a nivel internacional. En USA, existen al menos siete organizacio-
nes que regulan y clasifican el reúso de estos materiales, siendo
una de ellas la Food and Drugs Administration (FDA)
[13,15]
donde
clasifican el material según el riesgo que represente su reproce-
samiento.
• Clase I:
riesgo mínimo al paciente y su uso no es consi-
derado significativo para el deterioro de la salud (contro-
les generales). Ej: vendas elásticas, placas de electrocaute-
rio, material quirúrgico portátil (accesorios de la mesa
operatoria)
• Clase II:
mayor riesgo para el enfermo que los de clase I,
pero no comprometen la vida (controles especiales). Ej:
equipos de fleboclisis, compresas quirúrgicas, máscaras
laríngeas.
• Clase III:
de alto riesgo por comprometer la vida del
paciente, contacto con SCV / SNC (controles rigurosos).
Ej: mallas para hernias, trocares, injertos óseos, prótesis.
Nuestro protocolo,
[16]
, para seleccionar objetivamente los
DMUSU, incluye:
1) Limpieza:
incluye la remoción macro y microscópica de
toda suciedad posible, desde la mesa operatoria hasta
que se ha usado el detergente enzimático con método
manual.
2) Inspección y verificación:
se debe hacer énfasis en
comprobar la funcionalidad e integridad del dispositivo,
antes de pasarlo al área de faena limpia.
3) Empaque y testigos:
se debe usar el material de envoltura
adecuado siempre con doble cubierta, teniendo cuidado
de colocar testigos internos y externos con un sellado
impecable y hermético.
4) Esterilización:
los DMUSU son sensibles al calor, por lo
tanto se debe seleccionar cual sistema será el más
adecuado (Óxido de Etileno o Peróxido de hidrógeno).
Ambos deben tener un coeficiente de seguridad de
esterilización (CSE) de 10-6.
5) Validación y auditoría:
todos los equipos deben ser
validados por su fabricante por lo menos cada 6 meses,
además de la comprobación biológica diaria que ya se ha
explicado con las esporas bacterianas capsuladas en las
estufas correspondientes.
Definición de términos, relacionados con la reutiliza-
ción de los Dispositivos médicos de un solo uso:
[21]
Reutilización: Es el acto mediante el cual un dispositivo, que
es para un solo uso, es preparado adecuadamente para volver a
esterilizarlo y usarlo en otro paciente.
Reprocesamiento
: Incluye todo el proceso de lavado,
desinfección, revisión, reensamblaje, pruebas de funcionalidad,
biocompatibilidad, empaque y rotulación de un dispositivo para
someterlo al proceso de esterilización.
Abierto pero NO usado
: es el dispositivo que se saca de su
empaque original pero no se usa y/o no se ha puesto en contac-
to con líquido alguno, o que se ha vencido su fecha de esterili-
zación sin haberlo usado.
Re esterilización
: Es la secuencia de pasos que un DMUSU
debe seguir para cumplir con el protocolo de cada sistema, lavado,
desinfección, revisión exhaustiva, selección y esterilización. Es la
única manera de ofrecer garantías para el usuario y para el paciente.
Dispositivos reutilizables:
[16,21]
• Aquellos que sean indispensables y escasos, que toleren
el reprocesamiento con garantías de calidad, además
superen el análisis de costos y sean desarmables para
lograr su limpieza y desinfección completa, todos aque-
llos que se adapten al protocolo de esterilización.
• En este renglón incluimos: Suturas mecánicas multi fire
(cartuchos intactos), máscaras laríngeas, grapadoras de
piel, pinzas para hemostasia, trocares, clips, instrumental
endoscópico, material de microcirugía, generadores de
marcapasos, mallas de polipropileno para hernias (las
cuales deben ser reprocesadas una sola vez).
Dispositivos no reutilizables:
[16,21]
• Compresas, gasas, campos no limpios, es decir que no
hayan tocado ni siquiera solución fisiológica, tubos o
gomas de aspiración, circuitos de anestesia, suturas,
dispositivos no desarticulable, y todo el material que no
supere el análisis de costos, ni la evaluación del comité
de reúso, como es el caso de los catéteres o todo lo que
tenga un lumen largo.
Debemos recordar que estos DMUSU son confiables y
garantizados en calidad y funcionamiento siempre y cuando
sean usados en su primer y único uso, por lo que cualquier des-
perfecto que pueda presentarse será un riesgo que debe tomar
el usuario con el consentimiento informado del paciente o su
representante legal.
Todos estos dispositivos, tienen un uso limitado, va a depen-
der de la calidad de cada dispositivo y del criterio del personal a
cargo. Algunos solo pueden superar el reprocesamiento de mane-
ra exitosa una sola vez. La mayoría de los DMUSU, deben ser
reprocesados solo 3 veces, luego se debe descartar.
Aspectos legales de reusar: Si alguna empresa se atreve a
reprocesar DMUSU debe contar con la tecnología necesaria y la
23
certificación legal correspondiente, ya que por definición adquie-
ren la misma responsabilidad legal que el fabricante del producto
nuevo, además de cumplir los siguientes requisitos:
[16,21]
1) Mantener el ambiente físico del servicio, como el de la
zona gris - blanca
2) Contar personal altamente capacitado
3) Tener equipos actualizados y validados por el fabricante
4) Aplicar protocolo de procedimiento por cada dispositivo
5) Desarrollar la competencia técnica necesaria
6) Sistemas de esterilización a baja temperatura (ETO, y PH).
7) Comité de reúso, en constante supervisión
8) Llevar un registro diario, de cada ciclo de esterilización,
como del funcionamiento de los equipos y de la valida-
ción biológica. (Bitácora)
Luego de todos los procesos y una vez que el material qui-
rúrgico está estéril, es llevado al área de almacenaje o pasa a qui-
rófano, donde el (la) profesional en instrumentación quirúrgica
terminará de auditar el proceso y debe aplicar a cada caja el
siguiente protocolo:
• Validar la fecha de caducidad de esterilización
• Verificar indemnidad de sellos y envoltorios
• Comprobar viraje de testigos externos e internos
• Verificar ausencia de materia orgánica de cualquier tipo
• Abrir los equipos sin contaminar su interior
• Reportar el deterioro del instrumental
La enfermera circulante anotará en la lista de chequeo, en la
pausa quirúrgica, el renglón correspondiente a esta evaluación.
[16]
Medidas para mejorar el funcionamiento
del área quirúrgica:
a) Entrenar y capacitar al personal encargado
b) Seguir protocolos de reprocesamiento del instrumental
quirúrgico
c) Mantener y actualizar los sistemas de esterilización
d) Educar a los usuarios (médicos y paramédicos)
e) Realizar auditoría y registro de todos los procesos
f) Supervisión permanente y constante
Reglamento de la Joint Commission International:
El riesgo de ISQ, aumenta cuando se reutilizan dispositivos
descartables. Aun así, cuando sea necesario utilizarlos, el hospital
debe contar con una política que guíe estos procesos, conforme
a los estándares internacionales aprobados por las organizaciones
que se dedican a esta regulación en cada país.
[11,15]
Es por ello que
en algunos hospitales existe un comité de re-uso que se encarga
de evaluar cada dispositivo médico y su utilidad.
Este comité debe establecer:
1) Cuáles dispositivos no podrán nunca reutilizarse
2) Cantidad máxima de reutilizaciones de cada dispositivo
3) Identificar marcas o tipo de desgaste que indica deterioro
del material
4) Protocolos de limpieza y desinfección para cada dispositivo.
5) Registro y análisis de datos, para el control de infecciones
quirúrgicas
¿Qué hacen en otros países?
• Prohíben totalmente el re-uso: Francia
• Legislan dicha actividad: USA, Australia, Alemania, Suecia,
Canadá
• Están en proceso: UK, España, Italia, Colombia, México
• No hay legislación: Venezuela, Brasil, Cuba, Argentina
Desde el punto de vista legal, existen aspectos y responsabi-
lidades que involucran la adecuada atención médica como factor
principal en la relación médico-paciente.
[1,11]
Los cirujanos
debemos saber cuáles son los riesgos que corremos al desarrollar
nuestra actividad profesional en condiciones inadecuadas. Bajo
esa premisa, existe la responsabilidad profesional y la
responsabilidad institucional.
La Responsabilidad Profesional: Incluye a todo el equipo
quirúrgico (enfermeras y médicos). Se basa en el riesgo que corre
un paciente al ser tratado quirúrgicamente, por lo tanto los
profesionales de la salud están obligados a cumplir con los
protocolos establecidos a nivel nacional e internacional, para
preservar la integridad física y la salud de los pacientes. Esto puede
tener implicaciones legales.
[1,12]
¿Dónde y cuándo comienza la responsabilidad profesional?
• En la formación académica de pregrado
• Durante los estudios de postgrado
• Al conformar un equipo quirúrgico
• Cuando se realiza la historia clínica
• Al solicitar los exámenes preoperatorios
• Cuando se hace la planificación del acto quirúrgico
• Al realizar adecuada profilaxis (antibiótica y antitrombótica)
• En la impecable técnica quirúrgica
• En el seguimiento post operatorio
• Al no capacitarse adecuadamente, para preservar los
derechos del paciente
La Responsabilidad Institucional: Se refiere a la injerencia
administrativa del hospital al permitir que se realicen procedi-
mientos “inadecuados” o con material que no garantice la bio-
seguridad del paciente, lo cual conlleva a una corresponsabilidad
que puede originar demandas.
[1,12]
Cada centro debe velar por-
que se cumplan disciplinadamente las medidas de prevención
correspondientes al reglamento interno del área quirúrgica, según
la regulación vigente.
¿Cuándo ocurre esta responsabilidad?
• Al no tener personal capacitado para la atención médica
• Al adquirir medicamentos de dudosa calidad
• Si permite el uso de materiales inadecuados (DMUSU)
• Al tener ambientes quirúrgicos inadecuados
• Con la inobservancia de barreras universales de protección
24
• Al permitir que la limpieza y desinfección sean deficientes
• Cuando se usan sistemas de esterilización no confiables
• Ante la ausencia de protocolos de prevención
• Con el manejo inadecuado desechos hospitalarios
En Enero de 1985, se creó la Comisión Técnica Nacional de
Control y Prevención de Infecciones Hospitalarias, se establecie-
ron las bases legales para la conformación de las Comisiones de
Infecciones Hospitalarias de todos los centros asistenciales del
país, publicadas en la Gaceta Oficial 33.136.
[
22]
Además, la globalización ha cambiado el panorama de
muchos factores relacionados con la salud y, hoy día, el Derecho
Internacional es como un libro abierto. Se debe tener en cuenta
la jurisprudencia internacional tal como en USA y España, donde
se han pronunciado grupos de abogados en casos de dispraxis
médica.
[1, 2, 12]
Ej: en ausencia de tromboprofilaxis cuando está
plenamente indicada.
“Cuando a un médico u otro profesional de la salud se le
determina que es negligente a causa de un error médico durante
la cirugía, significa que no ha utilizado el mismo grado de habili-
dad y aprendizaje, en las mismas circunstancias o similares, que
son utilizados por otros miembros de su profesión, o especialidad
con resultados satisfactorios”.
[12]
¿Que nos espera en el futuro inmediato? Hacer esfuerzo
máximo por conservar los equipos y sistemas de esterilización con
los que se cuenta en las instituciones de salud, debido a las
condiciones del país se hace prioritario. Hay escasez de insumos
y materiales básicos esenciales.
Los hospitales privados, sufrirán un incremento desmesurado
y progresivo en los costos con poca posibilidad de reposición de
equipos, repuestos, etc., mermando su productividad y la calidad
en la atención médica, lo que podría agravarse hasta plantear un
cierre técnico.
Como consecuencia de todo esto, un volumen importante
de la población intentará acudir a los hospitales del estado
(MSDS o IVSS), en consecuencia estos entes públicos se tornarán
aún más insuficientes.
Los profesionales de la salud, debemos hacer un esfuerzo
máximo por mantener la integridad física y mental de nuestros
pacientes y tomar en cuenta lo enunciado en el Código Civil
Venezolano en su artículo 1185: “El que con intención, negligencia
o imprudencia, produzca un daño, está obligado a repararlo”.
[23]
Paralelo a estos cambios importantes, en el funcionamiento
de las instituciones prevalecerá una mayor incidencia de las infec-
ciones hospitalarias, especialmente las quirúrgicas y, para enfren-
tarlas con sabiduría, deben unificar criterios con la aplicación pro-
tocolos y medidas adecuadas. Se espera que el presente
Consenso Venezolano de Infecciones Quirúrgicas (ConVenIQ)
sirva como base para la construcción de un buen sistema de pre-
vención, control y tratamiento de las infecciones quirúrgicas.
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