26
RISK FACTORS FOR SURGICAL SITE INFECTION
ABSTRACT
Surgical site infections constitutes the most frequent postoperative
complication. This review article evaluates the most outstanding
aspects for the preoperative and peroperative management of the
patient and the prevention of surgical site infections.
Key words: Infection, incision, surgery, prevention.
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN
DEL SITIO QUIRÚRGICO
CARLOS HARtmAnn
RESUMEN
La infección del sitio quirúrgico constituye la complicación poso-
peratoria más frecuente. Este artículo de revisión evalúa los aspec-
tos más resaltantes para el manejo preoperatorio y peroperatorio
del paciente y la prevención de infección del sitio quirúrgico.
Palabras clave: Infección, incisión, cirugía, prevención.
27
FACTORES RELACIONADOS
CON EL HUÉSPED
Microbiota.
Tanto la piel como las mucosas se encuentran habitualmente
colonizadas por un número variable de microorganismos que
constituyen lo que se llama flora residente. En determinadas
circunstancias, estos gérmenes pueden ser sustituidos por otros
más virulentos o más resistentes a los antimicrobianos, dando
lugar a lo que se conoce como flora transitoria.
En el cuerpo humano existen unas 1.014 bacterias diferentes
en el tracto intestinal; en el colon, unos 1,5 kg son de bacterias
y la cantidad de ADN de estos microorganismos es 100 veces
superior al nuestro.
Edad.
Esta variable ha sido identificada como factor de riesgo en
diferentes estudios, pudiendo reflejar un deterioro de las defensas
del huésped, o una mayor prevalencia de condiciones comórbi-
das con el avance de la edad. Tradicionalmente, se considera que
el riesgo de padecer una infección está directamente relacionado
con edades avanzadas; cambios tan importantes como las carac-
terísticas en la piel de los ancianos al presentar una importante
modificación de la microcirculación, trastornos de la oxigenación
de los tejidos, alteración en el mantenimiento de la temperatura
y susceptibilidad al daño de los elementos de barrera.
[1]
En los
niños se reporta mayor susceptibilidad a presentar hipotermia
durante la cirugía y falta de madurez del sistema inmunológico.
Enfermedades Crónicas de Base.
Al igual que con otras infecciones nosocomiales, la gravedad
de la enfermedad de base se asocia con el riesgo de ISQ.
Revisiones multicéntricas encontraron que en pacientes con
diabetes el riesgo de adquirir una infección quirúrgica es 2 veces
mayor. Según el “Surgical Care Improvement Project”, el control de
glucemia debe realizarse en el postoperatorio inmediato y un
control matutino en los dos primeros días postoperatorios, con la
meta de alcanzar niveles de glucemia <200 mg/dl.
En los portadores de enfermedad Broncopulmonar
Obstructiva Crónica, la aparición de ISQ es tres veces mayor a la
de la población general.
[2]
Distintos modelos de estratificación
han sido utilizados; la presencia de más de una comorbilidad va
aumentando exponencialmente el riesgo. Investigadores del CDC
utilizan la escala de la Asociación Americana de Anestesiología
(ASA) como una variable de identificación de riesgo.
Tabaquismo.
La relación del tabaquismo con la ISQ está bien establecida.
Este incrementa la susceptibilidad a la infección bacteriana pul-
monar y a enfermedades periodontales, incluso en fumadores
pasivos. La trasmisión a distancia desde focos pulmonares o
periodontales, aumenta la susceptibilidad de ISQ.
[3]
En múltiples estudios, se ha demostrado que el hábito de
fumar predispone la aparición de vasculopatía periférica. La nico-
tina genera vasoconstricción arterial y, entre otras cosas, favorece
la isquemia periférica con retraso y complicación de la cicatriza-
ción de los tejidos.
[4]
Otro factor importante en los fumadores es la presencia del
reflejo tusígeno exacerbado, el cual aumenta la presión en los teji-
dos del tórax y abdomen, aumentando la posibilidad de dehiscen-
cia, hematomas y acumulación de fluidos en la herida operatoria.
[5]
Obesidad.
Durante los últimos 25 años se ha visto un dramático
aumento en la tasa de obesidad a nivel mundial. Llama la aten-
ción cambios en factores tan relevantes como el tipo de dieta y
el estilo de vida en los seres humanos. Hay evidencias que iden-
tifican la obesidad como un factor de riesgo de ISQ, se considera
que la obesidad está asociada con un estado crónico de inflama-
ción sistémica identificado con un aumento del PCR y un mayor
número de citoquinas circulantes, siendo el adipocito una célula
que secreta grandes cantidades de mediadores inflamatorios.
[6]
Un estudio demostró que la tasa de infección fue del 20 %
cuando el panículo adiposo medía 3,5 cm o más, en contrapo-
sición al 6,2 %, cuando este medía menos de 3 cm.
[7]
Esto es
debido a diferencias en la circulación local de la herida, mayor
área de incisión quirúrgica, tiempo quirúrgico, dificultades técni-
cas y a un aumento del área de exposición al ambiente de la
herida quirúrgica.
Presencia de focos infecciosos a distancia.
La presencia de un foco infeccioso bacteriémico puede favo-
recer la colonización hematógena de la herida quirúrgica. La sola
la presencia de una pústula, infecciones urinarias o una neumonía
puede ensombrecer el pronóstico de una cirugía, no solo de la
herida en sí, sino de una prótesis o de cualquier tipo de una
malla. En un importante estudio la tasa de ISQ fue del 18,4 % en
presencia de focos infecciosos a distancia.
[8
.
Debe hacerse una revisión minuciosa del paciente a fin de tra-
tar los focos de infección antes de ser intervenido, aunque esto
conlleve a una necesaria postergación del acto quirúrgico.
Antecedente de infecciones previas
por organismos multirresistentes.
Aquellos pacientes que han tenido una infección por gérme-
nes multirresistentes presentan hasta 2 veces mayor susceptibili-
dad a ISQ. Se ha establecido que aquellos pacientes que han
sufrido una infección en los tres meses previos, deben recibir cui-
dado especial, inclusive la administración de profilaxis específica
de acuerdo al antecedente.
FACTORES RELACIONADOS CON EL
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Estos factores pueden ser agrupados en tres categorías, en
relación al momento de la cirugía:
28
I. Pre-operatorios:
• Tiempo de internación pre-quirúrgico.
La tasa de infección de la herida quirúrgica aumenta
con el tiempo de internación pre-operatoria. En un estudio
realizado la tasa se elevó desde un 6 % para 1 día hasta 14,7 %
para 21 días o más de permanencia prequirúrgica.
[
8]
Peter Cruse et al. encontraron un aumento progresivo en la
infección de la herida cuando se compara un tiempo de hospita-
lización previa a la cirugía de 1 día, 1 semana y 2 o más semanas,
hallando tasas de 1,2 %, 2,1 % y 3,4 %, respectivamente.
[
9]
Esto
podría deberse en parte la colonización del paciente por gérme-
nes intrahospitalarios.
• Rasurado
Este tema ha sido debatido durante mucho tiempo.
Llama la atención que el rasurado de cualquier tipo favorece la
aparición de ISQ, más aún cuando se tienen varios factores
asociados con este procedimiento como lesiones microscópicas
que se producen por el paso de la hojilla, lo que permite que la
inoculación de los gérmenes de la piel traspasen la barrera de la
misma y la eventual reutilización de una misma máquina de afeitar
para diferentes pacientes.
Un estudio de más de 23.000 pacientes en 5 años de obser-
vación, detectó la siguiente tasa de infección de herida limpia:
2,5 % cuando se utilizó hoja de afeitar, 1,4 % cuando se empleó
máquina eléctrica y 0,9 % cuando no se rasuró.
[9]
.
La relación de la tasa de infección con la hora del rasurado y
la cirugía demostró: 3,1 % de ISQ cuando el rasurado se realizó
justo antes de la cirugía, 7,1 % cuando se hizo dentro de las 24
horas y 20 % cuando fue realizado con mayor anticipación.
[8]
II. Operatorios:
• Normotermia.
Ver artículo relacionado con Preparación del paciente y
ambiente quirúrgico. Dr. Luis Blanco.
• Tipo de cirugía.
La incidencia de infección en la herida quirúrgica varía
de acuerdo al tipo de cirugía practicada. La clasificación general
de Cruse y Foord, los distribuye en Limpios, Limpios contamina-
dos, Contaminados y Sucios. El ISQ en heridas limpias es menor
de un 2 % y en la cirugía sucia es de 30-70 %.
[10]
El riesgo de
infección de la herida puede variar de un paciente a otro por los
factores de riesgo ya antes mencionados.
[11]
• Horario de la cirugía.
Es evidente que la carga bacteriana en la sala de ope-
raciones va en aumento a medida que se utiliza durante el día.
Algunas de las causas es el flujo del personal como factor
importante en la contaminación del mismo y el aumento de la
temperatura durante el día en países tropicales lo que aumenta
la carga bacteriana. Estudios demostraron un incremento signi-
ficativo de riesgo de ISQ cuando compararon las cirugías reali-
zadas en la mañana con las de la tarde o noche, tanto en el
total de las cirugías como para cirugías con herida limpia y lim-
pia contaminada
[12]
.
• Urgencia del procedimiento.
Los procedimientos de emergencia en sí acarrean
mayor riesgo de ISQ por las características del paciente: pérdida
de sangre, falta de preparación previa y disponibilidad del
material quirúrgico adecuado contra reloj; entre otros factores se
incluye también el cansancio del equipo humano
[
13]
.
• Técnica quirúrgica.
Aunque existe consenso en que la realización de un
adecuado procedimiento quirúrgico disminuye el riesgo de infec-
ción de la herida, no se disponen de estudios que avalen esta
apreciación. Un modo indirecto de evaluarla consiste en el
análisis de la tasa de ISQ en relación con la experiencia del
cirujano, o bien, con equipos quirúrgicos específicos.
Así mismo, se deben tomar en cuenta como factores de ries-
go en la técnica quirúrgica el uso de elementos de energía, la
adecuada hemostasia y el uso de elementos de control de san-
grado y síntesis de tejidos.
• Tiempo quirúrgico.
El tiempo quirúrgico es una variable independiente
asociada con el riesgo ISQ. A medida que se prolonga el tiempo
quirúrgico, se considera que el procedimiento ha sido más com-
plejo: con mayor exposición de la herida a factores ambientales
y la carga bacteriana, mas desecamiento de los tejidos, exposi-
ción a cambios de temperatura, hipotermia y pérdida de fluidos
por evaporación, la pérdida de sangre por el procedimiento.
Anteriormente, se había considerado el valor de corte para el
tiempo prolongado de una intervención quirúrgica en 2 horas.
Estos pacientes se clasificaban con mayor riesgo de infección.
Posteriormente se implementó una tabla de tiempos quirúrgicos
según el percentil por cada procedimiento, de este modo se
permite evaluar con mayor precisión el peso de esta variable,
estableciéndose como factor de riesgo cuando se supera el
percentil 75. No está bien determinado el aumento de este riesgo
por lo heterogénea de las muestra.
[14]
Un tema importante a considerar en el tiempo quirúrgico es
la vida media del antibiótico utilizado en la profilaxis, ya que si la
cirugía se prolonga debe administrarse una segunda dosis de
antibiótico profilaxis. Ver capítulo 4.
• Drenajes quirúrgicos.
Los drenajes son tema de controversia, sin embargo, se
tiene el consenso que el uso adecuado de los mismos prevé la
colección de sangre o fluidos que pueden ser caldo de cultivo.
El tiempo que permanecen los mismos en una cavidad es
consideración de suma importancia.
Los drenajes abiertos colocados en heridas limpias
constituyen un factor de riesgo independiente, no así los
drenajes cerrados.
[15]
29
III. Post-operatorios:
• Manejo de la Herida Operatoria.
Resulta evidente que el manejo de la Herida
Postoperatoria es de vital importancia para la prevención de ISQ.
El uso de curas cerradas, sellantes de las heridas o sistemas de
cierre asistido por vacío, constituyen herramientas a considerar en
la prevención y tratamiento de ISQ.
• Manejo de los parámetros metabólicos.
Al igual que lo expuesto previamente en el aparte de
enfermedades de base o inter recurrentes, el control metabólico
de los postoperados debe ser estrictamente vigilado a fin de evitar
complicaciones inesperadas.
FACTORES RELACIONADOS
CON LOS MICRO- ORGANISMOS
• Inóculo.
La cantidad de microorganismos necesarios para pro-
ducir ISQ depende de diferentes factores, entre ellos la presencia
de material protésico. Estudios recientes han determinado que
distintos materiales requieren una DI50 < 100 ufc.
• Virulencia.
Los factores de virulencia de los microorganismos
incluyen la capacidad de producir enzimas y toxinas que favore-
cen su penetración, permanencia y multiplicación. Tanto el S.
aureus como el S. epidermidis poseen la capacidad de unirse a
diferentes proteínas del huésped (fibrina, fibrinonectina, colágeno,
laminina) lo que favorece su permanencia dentro del organismo
al amparo de las defensas del huésped.
• Resistencia a los antimicrobianos.
La colonización del paciente con microorganismos
resistentes a los esquemas antimicrobianos utilizados, aumenta el
riesgo de ISQ. Del mismo modo, el empleo de antimicrobianos en
profilaxis quirúrgica produce modificaciones de la flora del hués-
ped, aumentando la aparición de microorganismos resistentes.
REFERENCIAS
1) Bentov I, Reed MJ. Anesthesia, microcirculation, and wound repair in
aging. Anesthesiology. 2014;120(3):760-72.
2) Liang Mike K, Goodenough Christopher J, Martindale Robert G, Roth
J, Kao Lillian S. External validation of the ventral hernia risk score for
prediction of surgical site infections. Surg Infec. 2015;16(1):36-40.
3) Morales S, López C, Moreno L, Munévar M, Linares C, Álvarez C.
Infección del sitio de la operación en un hospital universitario de ter-
cer nivel. Universitas Médica. 2005;46(2):42-7.
4) Roldan A, Gonzales A, Armans E, Serra N. Consenso sobre ulceras
vasculares y pie diabético de la asociación española de enfermería
vascular. Asociación española de enfermería vascular. 2004;1:7-26.
5) Bryan AJ Lamarra M, Angelini GD, West RR, Breckenridge IM. Median
sternotomy wound dehiscence: a retrospective case control study of
risk factors and outcome. J R Coll Surg Edinb. 1992;37:305-8.
6) Nathan C. Epidemic inflammation: pondering obesity. Mol Med.
2008;14.485-492.
7) Nyström P, Jonstam A, Höjer H, Ling L. Incisional infection after colo-
rectal surgery in obese patients. Acta Chir Scand. 1987;153:225-227
8) National Academy of Sciences-National Research Council.
Postoperative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation
of the operating room and of various other factors. Ann Surg
1964;160(suppl2):1-132).
9) Cruse PJE, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year
prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am.
1980;60:27-40
10) Fajardo H, Quemba J, Eslava J. Escalas de Predicción e Infección de
Sitio Quirúrgico en 15.625 Cirugías 2001-2003. Rev Salud Pública.
2005;7:89-98.
11) National Nosocomial Infections Surveillance. National Nosocomial
Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from
January 1992 to June 2002, issued August 2002. Am J Infect
Control. 2002;Dec;30(8):458-75.DOI:10.1067/mic.2002.130032
12) Kelz RR, FreemanKM, Hosokawa PW. et al. Time of day is associated
with postoperative morbidity: an analysis of the national surgical qua-
lity improvement program data. Ann Surgery 2008;247:544–552.
13) Thomas G Weiser. Boletín de la Organización Mundial de la Salud.
2016.
14) Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, et al. Surgical wound infection rates
by wound class, operative procedure, and patient risk index. Am J
Med 1991;91(suppl3B):152-157).
15) Simchen E, Stein H, Sacks TG, Shapiro M, Michel J. Multivariate analy-
sis of determinants of postoperative wound infection in orthopaedic
patients. J Hosp Infect. 1984;5:137-146).
