PROFILAXIS QUIRÚRGICA Y ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL
PROFILAXIS QUIRÚRGICA Y ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL
SILVIA PIÑANGO 1 , ISKÁNDER MARÍN 2
RESUMEN
La infección de la herida quirúrgica es el resultado de una compleja interacción entre las bacterias inoculadas dentro de la herida durante la cirugía y la resistencia local y sistémica del huésped a la infección. El principal beneficio del antibiótico preoperatorio es la reducción del inóculo viable en la herida durante la incisión quirúrgica. Por otro lado, la antibioticoterapia empírica es definida como el tratamiento antibiótico basado en consideraciones clínicas, el conocimiento de los patógenos más frecuentemente involucrados y los patrones de susceptibilidad local. En este artículo haremos una revisión práctica de conceptos fundamentales en el uso racional de antibióticos en cirugía.
Palabras clave: Profilaxis, antibioticoterapia empírica, infección, cirugía.
SURGICAL PROPHYLAXIS AND INICIAL ANTIBIOTIC THERAPY
ABSTRACT
Surgical wound infection is the result of a complex interaction between bacteria inoculated within the wound during surgery and the host's local and systemic resistance to infection. The main benefit of preoperative antibiotic is the reduction of the viable inoculum in the wound during surgical incision. On the other hand, empirical antibiotic therapy is defined as antibiotic treatment based on clinical considerations, knowledge of the most frequently involved pathogens and local susceptibility patterns. In this article we will make a practical review of fundamental concepts in the rational use of antibiotics in surgery.
Key words: Prophylaxis, empirical antibiotic therapy, infection, surgery.
ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA
La antibioticoterapia profiláctica en cirugía es la administración de un agente antimicrobiano antes de la realización de la incisión quirúrgica y tiene como objetivo reducir el desarrollo de infecciones del sitio quirúrgico. La infección postoperatoria de la herida quirúrgica es la causa más común de infección asociada a la atención de salud (IAAS), por esto los antibióticos han sido usados para reducir la tasa de infecciones de la herida quirúrgica.
La Infección del Sitio Quirúrgico (ISQ) es el resultado de una compleja interacción entre las bacterias inoculadas dentro de la herida durante la cirugía y la resistencia local y sistémica del huésped a la infección. El tamaño del inóculo bacteriano está directamente relacionado con el riesgo de infección postoperatoria. El principal beneficio del antibiótico preoperatorio es la reducción del inóculo viable en la herida durante la incisión quirúrgica.
El uso de antibiótico profiláctico en cirugía está indicado en operaciones en las cuales el riesgo de infección de la herida quirúrgica es alto, o en aquellas cirugías en las cuales el riesgo es bajo pero las consecuencias de la infección son significativas.(1) El uso de antibióticos profilácticos está relacionado con los costos y la morbilidad asociada a la aparición de la infección, comparado con los costos y la morbilidad asociada al uso de profilaxis. De este modo, la indicación de profilaxis antibiótica depende del tipo de herida y su riesgo de infección postoperatoria.(2-4) La indicación de antibiótico según la clasificación de las heridas es la siguiente:
•Heridas limpias: no está indicado el uso sistemático de profilaxis antibiótica. En estos casos la profilaxis está reservada para cuando se coloque material protésico ya que la infección de puede tener resultados catastróficos para el paciente.
•Heridas limpias contaminadas y contaminadas: deben recibir siempre antibioticoterapia profiláctica.
•Heridas sucias o con infecciones establecidas: deben recibir profilaxis antes de la intervención quirúrgica, adicional al inicio temprano del tratamiento antibiótico para la infección que ya está establecida.
El antibiótico ideal en profilaxis quirúrgica debe:(3)
a. Prevenir la infección del sitio quirúrgico (ISQ)
b. Prevenir la morbilidad y mortalidad asociada a la infección del sitio quirúrgico
c. Reducir la duración y los costos de los cuidados de salud
d. No producir efectos adversos
e. No tener consecuencias adversas para la microflora de los pacientes en el hospital y la comunidad.
Este último concepto ha tomado gran importancia para la selección del antibiótico ya que el impacto del uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro o inductores de resistencia bacteriana, cada vez más disminuye la posibilidad de tratamiento adecuado para nuestros pacientes. Para poder cumplir estas premisas, el antibiótico debe:
a. Ser efectivo contra el patógeno más frecuente que contamina el sitio quirúrgico.
b. Ser administrado en la dosis y el momento adecuado para alcanzar niveles séricos y concentración tisular óptimaal tiempo de la contaminación potencial.
c. Ser seguro.
d. Ser administrado por el período más corto posible para minimizar efectos adversos y desarrollo de resistencia bacteriana y disminuir los costos.
En relación al tiempo de administración, la profilaxis antibiótica debe realizarse entre los 60 min previos a la incisión quirúrgica, para que existan adecuados niveles séricos y tisulares.(5) Su administración antes de la hora o después de la incisión, disminuye su efecto en relación a la prevención de infección, por lo cual aumenta el número de ISQ. La administración de ciprofloxacina o vancomicina debe realizarse 120 min antes de la incisión para alcanzar niveles tisulares adecuados.
La duración generalmente debe ser hasta un máximo de 24 horas del posoperatorio, estando limitado en la mayoría de los casos a la administración preoperatoria exclusivamente.(2) Solomkin et al., en su artículo Diagnosis and management of complicated intra abdominal infection in adults and children: Guidelines by the surgical infection society and the infectious diseases society of America, recomiendan el uso exclusivo de antibiótico preoperatorio, profiláctico para ISQ, en casos de procesos agudos intraabdominales (apendicitis aguda, colecistitis aguda, perforaciones gastrointestinales, perforaciones traumáticas o iatrogénicas gastrointestinales), donde la cirugía haya logrado control adecuado del foco precozmente y no se haya establecido un proceso infeccioso peritoneal sino solamente contaminación bacteriana.(4) La cirugía colorrectal también se incluye como indicación profiláctica de antibioticoterapia.
Es importante resaltar que la administración de antibióticos por un período más prolongado en el postoperatorio no sustituye la adecuada técnica quirúrgica, ni puede servir para disminuir la ansiedad del médico, del paciente o del familiar. Se debe explicar cuidadosamente, al paciente y a los familiares, las implicaciones del uso inadecuado el cual no protege contra la aparición posterior de infecciones y aumenta, por selección de las bacterias resistentes, las infecciones multidrogo resistentes (MDR).(6)
Como experiencia local publicada tenemos que Level et al. reportaron 0% de ISQ en 164 pacientes obesos sometidos a procedimiento quirúrgico bariátrico en los cuales se administró en la hora preoperatoria antibioticoterapia profiláctica con cefalosporinas de primera generación o clindamicina, en los casos de alergias a los betalactámicos.(7)
La selección apropiada del antibiótico para un paciente específico debe considerar las características del agente ideal, la eficacia, la seguridad y las características del paciente en cuanto a su medicación previa y alergias y la epidemiología local.
En relación al organismo predominante en ISQ tenemos que después de procedimientos limpios las bacterias más frecuentes pertenecen a la flora de la piel incluyendo Staphylococcus aureus y S. epidermidis. En procedimientos limpios contaminados los organismos predominantes son gram-negativos, enterococos y flora de la piel.
Las guías para la elección del antibiótico deben ser ajustadas a cada población y centro específico según la disponibilidad, características de gérmenes más frecuentemente involucrados y sus resultados de resistencia.
Las quinolonas han tenido un aumento importante en los reportes de resistencia y son fuertes inductores de resistencia bacteriana a otros antibióticos, por lo cual, su empleo debe ser revisado y limitado, si el porcentaje de resistencia reportada en su localidad es mayor del 10%.(8)
La vía de administración de la profilaxis es endovenosa. Todas las cefalosporinas pueden ser administradas en infusión en 5 min. Los aminoglucósidos y clindamicina deben ser administrados en 30 min de infusión. El metronidazol debe ser administrado en infusión de 60 min. La vancomicina y la ciprofloxacina deben ser administradas en infusión de 120 min. El uso de la vía oral está validado para algunos procedimientos dentales y urológicos, como así también, el uso de amikacina intramuscular para casos de urología.
El momento de administración óptimo es en los 60 min previos a la incisión quirúrgica lo cual coincide con el momento de la inducción anestésica.
Los pacientes quienes reciben antibiótico para una infección remota anterior a la cirugía deben recibir profilaxis en la inducción anestésica. Si los agentes administrados son adecuados para la profilaxis quirúrgica,se debe administrar una dosis de refuerzo en los 60 min preoperatorios de acuerdo a su tiempo de vida media, si no es así, la profilaxis antibiótica debe ser ajustada para cubrir los gérmenes involucrados.
La dosis debe estar ajustada a cada paciente según su peso y función renal. La obesidad está asociada a un aumento del riesgo de ISQ. La farmacocinética de las drogas puede estar alterada en pacientes obesos y las dosis deben ser ajustadas en base al peso. Bratzler et al. indicaron ajustar la dosis a 2 mg de cefazolina en pacientes con más de 80 kg y 3 g para pacientes con más de 120 kg.(3)
La redosificación debe ser realizada si la duración del procedimiento excede dos veces la vida media de la droga, o en caso de sangrado excesivo mayor de 1500 cc, durante el procedimiento.
La necesidad de mantener el antibiótico ante la presencia de drenajes no está definida. Los pacientes con tubos o drenajes deben ser considerados para recibir antibiótico profilaxis activo contra los patógenos encontrados antes del procedimiento. El tratamiento de patógenos encontrados en drenajes generalmente no está indicado.
El uso de antibiótico tópicos, en procedimientos no oftálmicos, ha demostrado ser superior al placebo pero no tiene mayor eficacia que la administración parenteral. El uso de antimicrobianos tópicos en conjunto con parenterales no ha demostrado superioridad al empleo parenteral solo.(9-11)
El uso de vancomicina profiláctica de primera elección no está recomendado para ningún procedimiento. La vancomicina puede ser utilizada cuando casos de ISQ por estafilococos coagulasa-negativo meticilino resistente (MRSA) han sido detectados. Su uso debe ser considerado en pacientes colonizados por MRSA (pacientes con hospitalizaciones recientes, pacientes en hogares de cuidado y pacientes en hemodiálisis). En instituciones con ISQ atribuibles a MRSA de la comunidad se debe considerar como alternativa terapéutica otros agentes antimicrobianos con conocida sensibilidad in vitro.
El uso de profilaxis antimicrobiana puede alterar la flora individual e institucional, cambiando la colonización y aumentando la resistencia bacteriana. La profilaxis quirúrgica puede predisponer a colitis asociada a Clostridium difficile, producto de largos períodos de profilaxis o antibioticoterapia con múltiples agentes. Limitar la profilaxis a una sola dosis reduce el riesgo de enfermedad por C. difficile.
La alergia a los betalactámicos debe ser considerada en la elección de la profilaxis.
Es importante que los centros asistenciales tengan registro de sus patrones de resistencia local ya que los esquemas deben estar ajustados a estos datos.
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA
La antibioticoterapia empírica es definida como el tratamiento antibiótico instaurado al ingreso del paciente, está basado en consideraciones clínicas y el conocimiento de los patógenos más frecuentemente involucrados y los patrones de susceptibilidad local. El antibiótico debe ser indicado de forma empírica mientras se espera el resultado microbiológico que determine la identificación específica del microorganismo y su susceptibilidad.
El tratamiento antibiótico empírico ideal debe:
a. Ser activo contra el patógeno más frecuente asociado a la patología y al órgano involucrado, y ajustado a los factores de riesgo individual.
b. Considerar los patrones de resistencia de la comunidad y de la institución prestadora de salud.
c. Tener una adecuada relación costo efectividad.
d. Tener bajo impacto en el desarrollo de la resistencia bacteriana.
e. Tener pocos efectos adversos, ser seguro para el paciente.
f. Debe ser mantenido por 72 – 96 h y luego debe ser adaptado según el resultado del cultivo y la evolución clínica.
Con base en estos conceptos se infiere que luego de 72-96 h de tratamiento empírico, el esquema de antibiótico debe ser revisado, bien sea para realizaruna cobertura específica para el microorganismo identificado, proceder a la de-escalación, suspender el tratamiento o aumentar del espectro de cobertura.
En infecciones intraabdominales, inicialmente debemos identificar el grado de severidad del proceso. Así, las infecciones intraabdominales se dividen en:
a) Infección intraabdominal no complicada: es aquella en la cual la infección involucra solo un órgano y no se extiende al peritoneo.(12) En estos casos, la infección es resuelta de manera efectiva por la excisión quirúrgica y la profilaxis preoperatoria es típicamente suficiente. Ejemplos clásicos son las apendicitis catarrales o flegmonosas donde el cirujano extirpa el foco infeccioso en su totalidad, a través de la apendicectomía.
b) Infección intraabdominal complicada: es aquella en la cual el proceso sobrepasó la pared del órgano causando peritonitis localizada o difusa, o aquellos casos en los cuales hay afectación de las condiciones generales del paciente y el riesgo a fracaso terapéutico conlleva a una alta morbimortalidad. El tratamiento de estos pacientes requiere control del foco y antibióticoterapia empírica.(12) En estos casos, el cirujano no logra hacer control total del foco a través de la intervención quirúrgica y requiere mantener el antibiótico como tratamiento por un período de 72 a 96 h hasta evaluar la evolución, según lo expuesto previamente.
La terapia antimicrobiana tiene un papel fundamental en pacientes críticamente enfermos quienes requieren inmediata terapia empírica. Una antibioticoterapia insuficiente o inadecuada es una de las variables de mayor impacto para evoluciones desfavorables y complicaciones posoperatorias.(13,14)
Es importante considerar los patrones de sensibilidad local debido al impacto que tiene el uso de antibiótico inicial adecuado en el pronóstico de la morbimortalidad. Krobot et al. demostraron un 78,6% de evolución satisfactoria en los casos de antibioticoterapia adecuada (lo cual incluía en la definición sensibilidad del germen al esquema antibiótico indicado precozmente) vs 53,4% en pacientes con antibioticoterapia inadecuada.(15)
El empleo excesivo e innecesario de antimicrobianos ha contribuido al surgimiento y diseminación de microorganismos resistentes y, concomitantemente, al incremento de los costos institucionales.(16,17)
Las Guías de la Infectious Diseases Society of America (IDSA) del 2010,(4) presenta las siguientes recomendaciones:
Se debe hacer consideraciones particulares en los siguientes casos:
1) Infección intraabdominal adquirida en la comunidad (IIAAC):
Las guías de la World Society of Emergency Surgery (WSES)(18) propone categorizar la infección en relación al riesgo de bacterias resistentes y la severidad del compromiso clínico del paciente.
La presencia de enterobacterias productoras de Betalactamasa de Espectro Extendido (BLEE), como agente asociado a las IIA adquiridas en la comunidad o asociadas a la atención de salud, constituye el principal problema a tratar, motivo por el cual clasifican las IIA de la siguiente manera:
a. Infección intraabdominal adquirida en la comunidad de leve a moderada severidad:
b. Infección intraabdominal adquirida en la comunidad con alto riesgo:
Esta categoría incluye aquellos pacientes en los cuales existe una alta posibilidad de falla del control del foco principal y/o el sustrato del paciente no permite una respuesta adecuada a la infección.
Otros aspectos referidos son:
El uso de carbapenémicos también se ha asociado a aumento de especies bacterianas carbapenems resistentes.(19) La rápida aparición de Klebsiellapneumoniae productoras de carbapenemasas indica que los carbapenémicos deben ser usados de manera óptima en indicación y tiempo de exposición.(20) Los carbapenémicos del grupo 2 deben ser usados en IIAAC cuando el paciente este críticamente enfermo ya que el impacto de la antibioticoterapia inadecuada aumenta la mortalidad.
2) En la infección biliar asociada a la atención de salud:
La antibioticoterapia debe ser dirigida según los patrones de sensibilidad local.
El uso de regímenes multidrogas que incluyan agentes con amplio espectro de actividad, contra gram negativos, aerobios y bacilos facultativos, puede ser necesario.
La antibioticoterapia debe ser ajustada cuando los resultados del cultivo y la susceptibilidad sea reportada para reducir el número y el espectro de los agentes administrados.
La selección del antimicrobiano debe considerar las condiciones generales del paciente y el riesgo de presentar bacterias productores de BLEE.
TOMA DE CULTIVO
El resultado del cultivo es una pieza fundamental en el manejo de los pacientes con infecciones intraabdominales complicadas ya que nos permite adecuar el tratamiento, haciéndolo específico para el paciente y el microorganismo involucrado y disminuyendo los efectos adversos del uso indiscriminado de antibióticos.
En relación al manejo de la muestra es importante tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
De este modo podemos evidenciar que el uso de antibióticos es una herramienta fundamental para el cirujano y que uso racional en una obligación para mantenerlos como instrumentos útiles en el manejo del paciente quirúrgico. La identificación del paciente y la patología, de la indicación de antibiótico como profilaxis o tratamiento, la reevaluación constante de la evolución clínica del paciente, la microbiología y el ajuste, de-escalación o suspensión del mismo, son los aspectos claves que debemos manejar para hacer un uso racional de antibióticos.
REFERENCIAS