La ovariohisterectomia (OH) es el procedimiento quirúrgico que con más frecuencia se realiza para la esterilización quirúrgica de los animales. Pues además de garantizar el control de la población, también disminuye el riesgo de enfermedades mortales como la piómetra y el cáncer.(1) El primer procedimiento laparoscópico para esterilización quirúrgica de la perra y la gata por ligadura de los cuernos uterinos fue realizado por Wildt DEet al., en 1985. (2)
Solo años después, creció el interés de los médicos veterinarios en comenzar a realizar este tipo de abordaje. Cada día más, médicos veterinarios se entrenan para brindar a sus pacientes tan maravillosa alternativa que proporciona mayor confort dentro del acto quirúrgico, así como la recuperación más rápida de sus pacientes a la actividad cotidiana.
Existen desde hace años centros de cirugía mínimamente invasiva (CMI) en Latinoamérica y en el resto del mundo. En Venezuela hasta la fecha no se ha encontrado ningún artículo con relación a la OHL, así como tampoco se ha observado interés en reportar tan importante procedimiento quizás porque la técnica no ha sido adecuadamente divulgada.
La OH en caninas es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes en la práctica diaria y ya se han realizado trabajos de investigación en otros países comparando el grado de afección y del tiempo de recuperación posquirúrgica causado en las pacientes por los procedimientos de OH por laparotomía y OHL.
Entre las ventajas de la OHL se encuentran disminución del dolor postoperatorio, disminución del riesgo de una resección incompleta del tejido ovárico y disminución de la presentación de dehiscencias o hemorragias.
Algunos autores señalan como desventajas la prolongación del tiempo quirúrgico, el elevado costo de los equipos y la necesidad de entrenamiento del personal que interviene en el procedimiento3 Por lo que la presentación de las ventajas de esta técnica representa el centro de atención del presente articulo.
Si bien la técnica abierta se realiza comúnmente en medicina veterinaria, es necesario incorporar la enseñanza de técnicas laparoscópicas en nuestras escuelas de ciencias veterinarias en Venezuela, por lo que se presenta a continuación el primer caso de OHL realizado en Venezuela y la discusión de sus resultados.
CASO CLÍNICO
Información del Paciente
Raza: Jack Russell. Edad: 15 años y 6 meses. Peso: 7 kg. Antecedentes: II partos. Examen físico: Condiciones óptimas de salud. Examen prequirúrgico dentro de límites normales. (Figura 1)
MATERIALES Y MÉTODOS
Torre laparoscópica marca: StrykerR. Óptica de 30 grados de 10mm marca Karl StorzR.1 trocar de 10mm y 2 trocares de 5mm. Instrumental de pinzas laparoscópicas: 1 disector de Maryland, 1 grasper, 1 endo-tijera de Metzenbaum y 1 endo-clipadora clips Lt300. Equipo de energía monopolar. (Figura 2)
Protocolo Anestésico
Se realiza inducción anestésica una mezcla de diazepam 10mg y ketamina de 3 mg/kg de la mezcla por cada 10kg y, de mantenimiento, propofol 4mg/kg de peso corporal. Se realizó intubación endotraqueal, con tubo de 4,5 Fr.
Posición del paciente
La perra fue colocada en decúbito dorsal con los cuatro miembros extendidos y atados a la mesa quirúrgica. Se mantiene monitoreo continuo de frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, respiración, donde se controlaron y registraron cada 5 minutos durante todo el procedimiento. (Figura 2)
Técnica Quirúrgica
Se realizó antisepsia de la zona y se procedió a colocar el primer portal de 10 mm sub-xifoideo bajo la técnica abierta de Hasson.(4)
Una vez constatado bajo visión directa la entrada a la cavidad abdominal se procedió insuflar el CO2, a una velocidad de flujo a 2-3 lts por minuto y presión de 12 mmHg. Se realizó laparoscopia exploradora se utilizó un grasper o disector para la sujeción del cuerno uterino mientras se procedía a colocar los clipes de titanio a los vasos ováricos y uterinos y su respectiva sección hasta exponer el cuerpo uterino individualizado, posterior a lo cual se colocaron clipes de titanio y se seccionó con endo-tijera.
Para la extracción de la pieza quirúrgica, la pinza grasper fue introducida por la cánula del lado derecho, se realizó la sujeción del útero desde uno de los ovarios y fue conducido hacia el puerto, ampliando el mismo 5 mm y extrayendo por este la pieza. Se realizó inspección de la cavidad para constatar hemostasia, retiro de los trocares bajo visión directa, evacuación del neumoperitoneo y posteriormente cierre aponeurótico con Vycril® 2-0 y piel con nylon 3-0.
Cuidado posoperatorio
La paciente se recuperó satisfactoriamente y egresó a las 2 horas del postoperatorio.
RESULTADOS
El tiempo quirúrgico de la cirugía fue de 40 minutos. Toleró de manera adecuada el procedimiento quirúrgico. No se observaron complicaciones intraoperatorias relacionadas al manejo anestésico ni al procedimiento quirúrgico. El sangrado fue cuantificado en 80 c/c aproximadamente.
La paciente se recuperó de forma satisfactoria y fue egresada a las 2 horas de postoperatorio.
DISCUSIÓN
La OHL es una alternativa al abordaje abierto tradicional. La capacidad de la laparoscopia de magnificación de las imágenes proporciona una visualización superior al abordaje por laparotomía, lo que se traduce en mayor facilidad para la manipulación y disección de los tejidos evitando entre otras cosas la resección incompleta del ovario que aumenta el riesgo de desarrollar el síndrome de remanente ovárico y cáncer de mama.3
Los procedimientos de OH por laparotomías son realizados comúnmente a través de incisiones muy pequeñas, lo que disminuye la visualización e incrementa el riesgo de una resección incompleta del tejido ovárico, conduciendo potencialmente al desarrollo del síndrome del remanente ovárico y a la presentación de tumores mamarios.(3,5)
A pesar que el tiempo operatorio en los inicios de la práctica laparoscópica pudiera ser mayor, éste se reduce significativamente acorde a la experiencia adquirida, hasta lograr tiempos significativamente menores a la cirugía tradicional de laparotomía. Sin lugar a duda como cualquier procedimiento en el cual se incursiona por vez primera, la cirugía laparoscópica requiere experiencia para aumentar la eficiencia, logrando excelentes resultados en menor tiempo quirúrgico.
A ello hay que sumar, la gran cantidad de equipos innovadores, en los cuales se apoya el cirujano laparoscopista para lograr realizar procedimientos que con la cirugía tradicional serían cuesta arriba
La falta de percepción de la profundidad, la disminución de la sensibilidad táctil y la operación en un campo quirúrgico bidimensional pueden ser factores que inciden negativamente en los inicios de esta práctica quirúrgica, sin embargo, vencidos éstos aspectos, se verán reflejados en excelentes resultados (3)
Durante la realización de este procedimiento, lamentablemente no se contaba con equipos de energía bipolar como el ligasureR, que, gracias a su multifuncionalidad, el dispositivo reduce al mínimo el intercambio de instrumentos, en comparación con la ligadura mecánica. Se recomienda su uso ya que además de brindar seguridad, acorta el tiempo quirúrgico(6)
De igual manera, existe otro tipo de energía como la ultrasónica, cuyo instrumento se denomina bisturí armónico, diseñado para sección de tejidos y hemostasia, la cual se fundamenta en el control de ondas ultrasónicas de alta densidad y la utilización de energía mecánica para el corte y la coagulación de los tejidos(7)
En el presente caso, en vista de no disponer de esos instrumentos, se utilizaron clippes de titanio para poder seccionar los vasos ováricos y uterinos y energía monopolar para vasos de muy pequeño calibre.
Dentro de las complicaciones en la cirugía tradicional (OH) se encuentran: hemorragia, dehiscencia de las heridas, fistulas, piómetra del muñón, seromas, entre un 6,2 y 20,6 % dependiendo de la experiencia del cirujano. Estas complicaciones se ven sensiblemente reducidas con el abordaje laparoscópico. En el caso presentado, la paciente presentó seroma al tercer día posoperatorio que se resolvió espontáneamente
CONCLUSIÓN
Aunque resulta difícil, llegar a conclusiones con la presentación de un solo caso, nos permitimos realizarlas, gracias a nuestra experiencia en cirugía laparoscópica humana por más de 30 años.
Con la presentación de la OHL en canina se establece un precedente que puede abrir una brecha en cuanto a la realización y visibilización de muchas más experiencias en otras instituciones a nivel nacional y Latinoamericano, por lo que la principal intención, con la publicación en tan prestigiosa revista, es motivar a los médicos veterinarios para que incursionen en este maravilloso mundo de la cirugía laparoscópica.
La laparoscopia en la práctica quirúrgica brinda múltiples beneficios, no solamente al cirujano a quien le permite realizar los procedimientos con más precisión y seguridad, sino al paciente al obtener mayor bienestar post operatorio que incluyen disminución del dolor posoperatorio, reintegro precoz a las actividades habituales, disminución de las complicaciones y en el caso particular de la OHL reducción del riesgo de resección incompleta del tejido ovárico.
El tiempo operatorio por la técnica laparoscópica resulta más prolongado que por la técnica convencional abierta durante las primeras fases de entrenamiento. Esta se irá corrigiendo progresivamente en la medida que se vaya adquiriendo mayor experiencia(8)
La utilización de equipos de energía como el ligasureR o el bisturí armónico, permiten realizar una hemostasia adecuada, completa y segura sobre las estructuras vasculares de los ovarios y el útero, sin necesidad de hacer ligaduras con material de sutura que en algunas ocasiones puede producir reacciones indeseables en el tejido.(9)
Desde el punto de vista económico los costos de los materiales y medicamentos utilizados para la OHL en total no es mayor cuando se realiza la técnica de laparotomía. Por consiguiente, La OHL se convierte en una alternativa viable y con la experiencia obtenida a través del entrenamiento continuo del personal de cirugía, los procedimientos pueden ejecutarse relativamente rápido. (3,10)
Ciertamente, requiere una inversión inicial para los equipos o disponer de compañías que los alquilan durante el día, en cuyo caso sugerimos la planificación de varios casos quirúrgicos para el mismo.
Lamentablemente, no existe un programa de entrenamiento laparoscópico en las escuelas de ciencias veterinarias de Venezuela, por lo cual proponemos que se incorpore en el pensum de estudio esta herramienta tan valiosa
Por los momentos, existen cursos de entrenamiento en cirugía laparoscópica, desde los cursos básicos hasta los cursos avanzados.
Una vez realizados los mismos, se aconseja el acompañamiento en los primeros casos, de personal con experiencia hasta así lograr la curva de aprendizaje deseado.
Aprobación Ética
Se siguieron todas las pautas institucionales y/o nacionales aplicables para el cuidado y uso de animales.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de interés.
REFERENCIAS
1. Chamba, H. Producción in vitro de embriones bovinos. Facultad de Ciencias Agropecuarias Universidad de Cuenca. [Internet] 2013 [Citado julio 15 2021]. Disponible en: https://dspace.ucuenca.edu.ec/bitstream/123456789/3053/1/mv170.pdf
2. Wildt DE, Lawler DF. Laparoscopic sterilization of the bitch and queen by uterine horn occlusion. Am J Vet Res. [Internet] 1985 Apr;46(4):864-9. PMID: 3160270.Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3160270/
3. Austin B, Lanz O, Hamilton S, Broadstone R, Martin R. Laparoscopic ovariohysterectomy in nine dogs. JAAHA. [Internet] 2003;39(4):391–396. Disponible en: https://doi.org/10.5326/0390391
4. Ginecol P. Laparoscopia : técnicas y vías de abordaje. [Internet] 2006. [Citado julio 29 2021]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-pdf-13086181
5. Hancock R, Lanz O, Waldron D, Duncan R, Broadstone R, Hendrix P. Comparison of postoperative pain after ovariohysterectomy by harmonic scalpel-assisted laparoscopy compared with median celiotomy and ligation in dogs. Vet Surg. V 2005; 34:273–282. Disponible en: https://doi.org/10.1111/j.1532-950x.2005.00041.x
6.Remedios A, Ferguson J. Minimally invasive surgery: Laparoscopy and thoracoscopy in small animals. Compend Contin Educ Pract Vet. 1996;18:1191. [Citado 01 Agosto 2021] Disponible en: https://avepa.org/pdf/proceedings/4_Cirugia_Cadiz.pdf
7. Düsterdieck K, Pleasant R. Evaluation of the Harmonic Scalpel for Laparoscopic Bilateral Ovariectomy in Standing Horses. Vet Surg. 2003;32(3):242–50. [Internet] [Citado 02 agosto 2021] Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1053/jvet.2003.50022?sid=nlm%3Apubmed
8. Usón J, Sánchez F. Técnicas laparoscópicas en aparato genital de la hembra. Congreso “Endoscopia veterinaria, técnicas diagnósticas y terapéuticas por Imagen” AEVEDI Información Veterinaria. [Internet] 2007 [Citado 03 agosto 2021] Disponible en: http://www.veterinaria.org/asociaciones/aevedi/art1199.htm
9. Düsterdieck K, Pleasant R, Evaluation of the Harmonic Scalpel for Laparoscopic Bilateral Ovariectomy in Standing Horses. Vet Surg;32(3):242–50. [Internet] 2003 [Citado 02 agosto 2021] Disponible en: DOI: 10.1053/jvet.2003.50022
10. Usón J, Sánchez F. Técnicas laparoscópicas en aparato genital de la hembra. Congreso “Endoscopia veterinaria, técnicas diagnósticas y terapéuticas por Ima-gen” AEVEDI Información Veterinaria. [Internet] 2007 [Citado 03 agosto 2021] Disponible en: http://www.veterinaria.org/asociaciones/aevedi/art1199.htm.