INTRODUCCIÓN

La reacción al estrés quirúrgico es la respuesta metabólica a la agresión. La prevención del estrés y reduciendo al mínimo esta respuesta representa el mecanismo central alrededor del cual están basados los conceptos de la rehabilitación multimodal, esta respuesta abarca todos los elementos asociados con la cirugía tales como ansiedad, ayuno, daño tisular, hemorragia, hipotermia, aporte de fluidos, dolor, hipoxia, reposo en cama, íleo y desequilibrio cognitivo. Estos cambios en la homeostasis metabólica y fisiológica tan significativos representan una amenaza para el organismo que necesitan ser tratados para un retorno satisfactorio a las condiciones preoperatorias. Las evidencias sugieren que si estas alteraciones no son tratadas de manera adecuada pudieran conducir a un aumento en la morbilidad y mortalidad. Por tanto, tiene sentido suministrar no solamente las bases racionales para una recuperación acelerada, sino también minimizar el riesgo potencial de disfunción orgánica que conducen a complicaciones y disminuyen la sobrevida a largo plazo.(1)

Método

Para esta revisión se utilizaron las Guías ERAS® como punto de partida, se realizó una revisión y análisis de la literatura publicada en PubMed, Biblioteca Cochrane, Medline y revistas científicas especializadas.

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

Consecuencias del estrés quirúrgico
El estrés quirúrgico desencadena la liberación de hormonas contrarreguladoras de la insulina (catecolaminas, glucagón, cortisol, hormona del crecimiento) y citoquinas pro inflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α]; interleuquinas: IL-1, IL-6), que conducen a un estado de resistencia a la insulina, como resultado, se observa un aumento en la tasa de producción de glucosa acompañada de una menor utilización corporal de la misma que provoca un aumento en la concentración de glucosa en sangre circulante. Durante mucho tiempo se ha reconocido que la respuesta hiperglicémica a la cirugía depende del tipo, la gravedad y la extensión del trauma tisular, en pacientes en ayuno sometidos a procedimientos intraperitoneales electivos, los niveles de glucosa en sangre suelen aumentar entre 7-10 mmol/L.(2) Cuanto más amplia sea la herida operatoria, la manipulación de órganos internos y la disección de tejidos, mayor será la respuesta al estrés. Una de las razones fundamentales de la efectividad de los programas de rehabilitación multimodal es que muchos de los aspectos que se manejan en estos protocolos reducen la respuesta al estrés ocasionados por la agresión quirúrgica y ayudan a mantener la homeostasis.
Cada día hay mayor evidencia de que la hiperglicemia es predictor de mortalidad y complicaciones, y que incluso, un aumento moderado de la glucosa sanguínea puede estar asociados con una evolución tórpida.(3-5)
Los pacientes con valores plasmáticos de glucosa en ayuno >7 mmol/L o concentraciones aleatorias de glucosa plasmática > 11.1 mmol/L en las salas de cirugía general mostraron 18 veces más mortalidad, mayor estancia hospitalaria y mayor riesgo de infección.(6)
Por otra parte, el catabolismo proteico en el post operatorio se caracteriza por una pérdida neta de la proteína estructural y funcional del organismo. Pacientes metabólicamente sanos pierden entre 40 y 80 g de nitrógeno después de una cirugía electiva abdominal abierta, lo que equivale a 1,2 -2,4 kg de musculo esquelético.(7) De igual manera, las pérdidas de proteínas después de cirugía abdominal son 50% más en pacientes con resistencia a la insulina.
La pérdida de masa muscular magra retrasa la cicatrización, compromete la función inmune y disminuye la fuerza muscular; por consiguiente, la debilidad muscular inhibe la tos, impide la movilización y prolonga la ventilación mecánica si el paciente está en una unidad de cuidados intensivos, lo que complica la convalecencia y aumenta la morbilidad.
Los sujetos con alteraciones metabólicas y estados inflamatorios tales como ancianos, diabéticos y pacientes con cáncer sometidos a cirugía pueden estar expuestos a una mayor respuesta al estrés, profundizando su estado catabólico como resultado de una pobre reserva, dando lugar a complicaciones postoperatorias y retardo en recuperar la funcionabilidad.
Los protocolos de rehabilitación multimodal tienen como objetivo disminuir esta respuesta al estrés y facilitar la recuperación acelerada en el post operatorio. Hay 23 elementos centrales de la atención ERAS® que cuentan con respaldo científico para su uso. Estos componentes se distribuyen a lo largo del proceso peri operatorio.(8,9)
Los pacientes deben ser informados acerca de su intervención quirúrgica e instruidos sobre como pueden ayudar para lograr un retorno rápido a su hogar, se debe realizar una evaluación de riesgo nutricional y la implementación de una intervención nutricional inmediata si esta fuese necesaria como parte del manejo preoperatorio.
El abuso de alcohol incrementa de dos a tres veces la morbilidad post operatoria, se ha demostrado que un mes de abstinencia antes de la cirugía disminuye la morbilidad en el post operatorio por una mejoría en la función orgánica.
Fumar es otro factor de riesgo que tiene una influencia negativa en la recuperación. Es común que los fumadores tengan un incremento en el riesgo de complicaciones pulmonares y de cicatrización en el post operatorio. En pacientes fumadores se recomienda un mes de abstinencia para disminuir la incidencia de complicaciones.(10)
Ayuno preoperatorio y tratamiento con carbohidratos
El ayuno a partir de la medianoche antes de la cirugía ha sido una práctica estándar con la creencia de que esta medida asegura un estómago vacío y por ende se reduce el riesgo de bronco aspiración en cirugías electivas, realmente no existe evidencia científica acerca de este dogma. Un meta análisis que incluye una revisión de Cochrane con 22 trabajos controlados y aleatorizados demostró que el ayuno a partir de la medianoche no reduce el contenido gástrico ni aumenta su pH comparado con pacientes a quienes se les permitió la ingestión de líquidos claros hasta 2 horas antes de la inducción anestésica para cirugía.(11,12)

De igual manera, la ingestión de líquidos claros hasta 2 horas antes de la cirugía no incrementa la prevalencia de complicaciones. Las Sociedades Americana y Europea de anestesia ahora recomiendan la ingestión de líquidos claros hasta 2 horas antes de la inducción anestésica, así como la ingestión de alimentos sólidos hasta 6 horas antes.(13,14)
Las recomendaciones son administrar al paciente en el pre operatorio suplementos de carbohidratos complejos orales, 800 mL la noche anterior a la cirugía y otros 400 ml de suplementos de carbohidratos 2 a 3 horas antes de la inducción de la anestesia (principalmente maltodextrina al 12.5%).(15,16) Esto reduce el estado catabólico causado por el ayuno y la cirugía. El ayuno antes de la cirugía inhibe la secreción de insulina y promueve la liberación de hormonas catabólicas, como el glucagón y el cortisol.(17) El aumento de los niveles de insulina preoperatoriamente con carbohidratos orales reduce la resistencia a la insulina post operatoria, mantiene las reservas de glucagón, disminuye la degradación de proteínas y mejora la fuerza muscular.(18) Las barreras para implementar esta recomendación basada en evidencia incluyen la resistencia entre cirujanos y anestesiólogos. El tratamiento con carbohidratos vía oral en el preoperatorio se debe utilizar de manera rutinaria.
Profilaxis contra tromboembolismo Hay suficiente evidencia que avala el uso de trombroprofilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM). Un estudio reciente con 4195 pacientes de cirugía colorrectal demostró que la profilaxis farmacológica reduce la prevalencia de tromboembolismo venoso profundo sintomático de 1.8 a 1,1% y también disminuye la mortalidad global en cáncer.(19)

Profilaxis antimicrobiana y preparación de piel: Se recomienda que la dosis de antibiótico IV debe ser administrada 30-60 minutos antes de hacer la incisión, igualmente es beneficioso repetir una dosis en procedimientos prolongados.(20) El antibiótico administrado debe tener cobertura contra bacterias aeróbicas y anaeróbicas. Un estudio que comparó diferentes tipos de material para limpieza de la piel demostró que la prevalencia global de infección del sitio quirúrgico fue 40% más baja en el grupo que utilizó clorohexidine comparado con el grupo de iodo povidona.(21)
Náuseas y vómitos en el postoperatorio (NVPO): NVPO afecta 25 a 35% de todos los pacientes quirúrgicos y es la causa principal de insatisfacción de los pacientes y retraso en el egreso del hospital. La etiología es multifactorial y puede ser clasificada en tres factores: paciente, anestesia y cirugía. El uso de agentes anestésicos inhalatorios, óxido nitroso y opiáceos parenterales incrementa el riesgo de manera significativa. En años recientes, el concepto de manejo multimodal para las NVPO ha ganado popularidad, esta técnica combina medidas antieméticas farmacológicas y no farmacológicas sumadas a los programas ERAS®.(22)

Las medidas no farmacológicas incluyen evitar estímulos que induzcan náuseas y vómitos tales como anestésicos inhalados y el incremento del uso de propofol para la inducción y mantenimiento de la anestesia, ayuno preoperatorio mínimo y el uso de una carga de carbohidratos vía oral, además, mantener una hidratación adecuada de los pacientes puede también tener un efecto beneficioso. El uso de técnicas anestésicas regionales y el bloqueo del plano transverso abdominal han demostrado que reducen el uso de opiáceos en el postoperatorio, lo cual podría tener influencia en la prevalencia de NVPO.(23)
El uso de drogas antinflamatorias no esteroideas es una alternativa al uso de la analgesia con opiáceos. En cuanto al uso de antieméticos, la potencia de estos se facilita si dos o más antieméticos son usados en combinación: análogos de la serotonina ondansetrón o droperidol. También se ha demostrado que la dexametasona tiene un efecto positivo en reducir la prevalencia de NVPO. Tabla 3.

Los programas de recuperación mejorada después de la cirugía suelen contener varios elementos con un énfasis en lo común: minimizan el catabolismo y mejoran la respuesta al estrés. Al mantener la homeostasis, el paciente evita el catabolismo con la consiguiente pérdida de proteínas, fuerza muscular y disfunción celular(24). Parte de esas estrategias incluyen analgesia epidural o espinal para reducir la respuesta al estrés endocrino, fármacos antiinflamatorios para reducir la respuesta inflamatoria, alimentación precoz después de la cirugía para asegurar la ingesta energética y un control óptimo del dolor para evitar el estrés y la resistencia a la insulina.
Otro de los objetivos es mantener un equilibrio de los fluidos, muy poco líquido puede causar una disminución en la perfusión y disfunción orgánica, mientras que la sobrecarga de sal y líquidos intravenosos se reconoce como una de las principales causas de íleo post operatorio y sus complicaciones.(25,26)
El mantenimiento de la euvolemia, el gasto cardíaco y el suministro de oxígeno y nutrientes a los tejidos son importantes para preservar la función celular, especialmente cuando hay una lesión tisular y es necesario repararla. Una vez que los pacientes están euvolémicos, se pueden utilizar vasopresores según sea necesario para mantener la presión arterial. Los líquidos intravenosos post operatorios generalmente se interrumpen aproximadamente 24 horas después de la cirugía. El programa ERAS® también evita varios elementos de atención tradicional que han demostrado ser perjudiciales, como el uso rutinario de sondas nasogástricas, el cateterismo urinario prolongado y el uso prolongado o inadecuado de drenajes abdominales.Tabla 4.
La implementación exitosa de los elementos pre operatorios e intra operatorios del protocolo ERAS® permite a los pacientes movilizarse y comer el día de la cirugía abdominal mayor. Los elementos post operatorios abordan el control de la glucosa, el equilibrio de líquidos, las náuseas y los vómitos, la descompresión gástrica, la estimulación del tránsito intestinal, la dieta y la movilización temprana.
Varias intervenciones de ERAS® afectan la acción y la resistencia de la insulina, mejorando así el control glicémico sin riesgo de causar hipoglicemia,(27,28) como evitar el ayuno, usar una epidural, controlar el dolor y movilizarse después de la cirugía.
Balance de líquidos/Régimen de líquidos restringido: El estrés quirúrgico produce una sobrecarga de agua y sal,(29) mientras que el desequilibrio de volumen empeora el resultado quirúrgico. La carga oral preoperatoria de carbohidratos y los líquidos intravenosos intra y post operatorios restrictivos se asocian con un riesgo post operatorio reducido y son importantes predictores del resultado.(30,31)

Náuseas y vómitos post operatorios (NVPO): El uso de antieméticos puede ser clasificado dentro de cuatro subtipos farmacológicos dependiendo del sistema receptor sobre el cual actúan: colinérgicos, dopaminérgicos (D2), serotoninérgicos (5-hidroxitriptamina tipo 3 (5-HT3) e histaminérgico (h1): Cada una de estas clases es superior al placebo en disminuir el riesgo de NVPO, también hay una amplia evidencia en cuanto al uso de dexametasona, la cual se ha postulado que actúa vía mecanismos central y periférico. La potencia del efecto antiemético se facilita si dos o más antieméticos son usados en combinación: análogos de la serotonina ondansetrón o droperidol.(32) También se ha demostrado que la dexametasona tiene un efecto positivo en reducir la prevalencia de NVPO, pero sus efectos inmunosupresores a largo plazo en pacientes oncológicos son desconocidos.
Si a pesar de la profilaxis se presentan náuseas y vómitos en el postoperatorio se pueden agregar agentes adicionales no utilizados para profilaxis para maximizar la potencia del manejo multimodal.(33)
Descompresión nasogástrica: Un meta análisis Cochrane de 33 ensayos con más de 5000 pacientes evaluó la descompresión nasogástrica después de la cirugía abdominal.(34) Concluye que se debe evitar la descompresión nasogástrica de rutina después de la cirugía abdominal, porque los pacientes sin sonda nasogástrica (NGT) en comparación con aquellos con NGT tienen significativamente menos complicaciones pulmonares, un tiempo más temprano para el paso de los flatos, y tiempo más temprano para la dieta oral. Se recomienda retirar una NGT colocada durante la cirugía antes de la reversión de la anestesia.(35)

El íleo post operatorio plantea un problema importante después de la cirugía abdominal electiva. Existe un consenso general entre los cirujanos de que cierto grado de íleo es una respuesta normal, inevitable y fisiológica a la cirugía abdominal.(36-38)
El uso de epidurales y evitar la sobrecarga de líquidos en el post operatorio se asocian con un mejor retorno de la peristalsis después de la cirugía abdominal. (39,40) La alimentación temprana después de la cirugía también se ha asociado con la recuperación temprana de la función intestinal.(41-43)
Dieta postoperatoria temprana y nutrición artificial: La ingestión de alimentos y suplementos nutricionales normales desde el día de la cirugía hasta que se logre la ingesta oral se considera esencial en un protocolo ERAS® para mantener la homeostasis.(44)

Después de la cirugía, los objetivos nutricionales incluyen proporcionar apoyo suficiente para la cicatrización de heridas y evitar la pérdida excesiva de masa corporal magra.(45) Los períodos prolongados de ayuno se asocian con el deterioro de la función de barrera del tracto gastrointestinal, la atrofia de las microvellosidades endoteliales y la disminución de la masa de tejido linfoide asociado al intestino.(46) Estos cambios se relacionan con un aumento de la disfunción intestinal, infección, sepsis (47,48) y disminución de la tolerancia a la nutrición enteral (NE).(49)
La alimentación oral temprana dentro de las 24 horas posteriores a la resección colorrectal es tolerada con seguridad por el 80%-90% de los pacientes.(50-53) Cuando se siguen los protocolos ERAS® en cirugía colorrectal, la ingesta oral tan pronto como 4 horas después de la cirugía es segura y mejora el resultado.(54-55) Estudios controlados aleatorizados de alimentación enteral u oral temprana versus nada por vía oral muestran que la alimentación temprana reduce el riesgo de infección y no se asocia con un ayor riesgo de dehiscencia de anastomosis intestinales.(53,56-59)
Existe evidencia abrumadora que respalda la reanudación temprana de una dieta enteral normal, que debería ser el estándar de atención después de la mayoría de los tipos de cirugía.(60)

CONCLUSIÓN

Los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía representan un cambio de paradigma en cómo se brinda la atención quirúrgica y cómo se difunden e implementan los cambios en la práctica. Estos resultados se basan en un enfoque innovador del trabajo en equipo, auditoría continua y el apoyo al cambio y la mejoría basados en datos estadísticos. Estos protocolos le ofrecen al paciente la oportunidad de una recuperación rápida y sin complicaciones después de la cirugía con beneficios a corto y largo plazo, así mismo, mejoran la calidad de atención y ahorran dinero.
Los protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía pueden ser una estrategia clave para abordar los problemas de alto costo en la atención quirúrgica al ofrecer una atención de calidad mejorada a menor costo.

Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses

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