CISTOADENOMA MUCINOSO DE CUERPO Y COLA DE PÁNCREAS: A PROPÓSITO DE UN CASO
Ángel Fernando Betancourt Sosa1, Johnny Alexander Padrón Sanabria2, Mariaisabel Oriana Cedeño Miranda3, Abrahan Jesús Barrios Evies3, Carlina Alejandra González Larez2, Pedro Mac Gregor Avendaño4
1. Cirujano Oncólogo / Cirujano General.
Adjunto del Servicio de Cirugía General “Dr. Rommel
Mota”, Hospital Universitario “Dr. Ángel
Larralde”.
2. Residente del Servicio de Cirugía General
“Dr. Rommel Mota”, Hospital Universitario “Dr.
Ángel Larralde”. Correo-e: : johnnypadron95@gmail.com
3. Cirujano General. Adjunto del Servicio de
Cirugía General “Dr. Rommel Mota”, Hospital
Universitario “Dr. Ángel Larralde”
4. Residente Asistencial Programado del Servicio de
Cirugía General “Dr. Rommel Mota”, Hospital
Universitario “Dr. Ángel Larralde”.
RESUMEN
Introducción: Las neoplasias quísticas
pancreáticas se observan en cuerpo y cola del páncreas en
mujeres de mediana edad. Son consideradas lesiones premalignas y
requieren extirpación quirúrgica según
tamaño y características imagenológicas. El
cistoadenoma mucinoso es una neoplasia epitelial que produce mucina,
forma quistes que surgen del páncreas y puede progresar a
carcinoma invasivo. Representan la mitad de las neoplasias
quísticas del páncreas. Lesiones sintomáticas en
pacientes operables deben resecarse. En caso de lesiones
asintomáticas, es importante diferenciar su estirpe (serosa o
mucinosa) y su riesgo de degeneración. Una vez valorado el
paciente, se indica tratamiento quirúrgico u observación.
Caso clínico: Paciente femenina de 43 años con
antecedentes de hipertensión arterial sistémica e
hipotiroidismo controlados, quien presenta cuadro clínico
caracterizado por distensión abdominal y síntomas
dispépticos. Se realiza ultrasonografía abdominal y
tomografía de abdomen y pelvis con doble contraste
evidenciándose lesión redondeada hipodensa en rango
líquido con septos finos en su interior, definida, que
impresiona formar parte de cuerpo y cola de páncreas. Se decide
resolución quirúrgica mediante laparotomía
exploradora. Informe histopatológico: cistoadenoma mucinoso
cuerpo y cola de páncreas. Conclusión: Las neoplasias
quísticas del páncreas son tumoraciones que en la
actualidad gracias al desarrollo de nuevas tecnologías se
observan en nuestra práctica médica con más
frecuencia. Al sospechar una neoplasia quística del
páncreas, el tratamiento adecuado es la resección
quirúrgica adaptada a la localización del tumor. El
manejo de esta patología debe ser individualizado de acuerdo a
las características clínicas, imagenológicas e
histopatológicas del mismo.
Palabras clave: Neoplasias quísticas pancreáticas, páncreas, cistoadenoma mucinoso de páncreas, mujer
Mucinous cystadenoma of the body and tail of the pancreas: apropos of a case
ABSTRACT
Introduction: Pancreatic cystic neoplasms are observed in the body and
tail of the pancreas in middle-aged women. They are considered
premalignant lesions and require surgical removal depending on their
size and imaging characteristics. Mucinous cystadenoma is an epithelial
neoplasm that produces mucin, forms cysts that arise from the pancreas,
and can progress to invasive carcinoma. They represent half of the
cystic neoplasms of the pancreas. Symptomatic lesions in operable
patients should be resected. In the case of asymptomatic lesions, it is
important to differentiate their type (serous or mucinous) and their
risk of degeneration. Once the patient has been assessed, surgical
treatment or observation is indicated. Clinical case: A 43-year-old
female patient with a history of controlled systemic arterial
hypertension and hypothyroidism, who presented a clinical picture
characterized by abdominal distension and dyspeptic symptoms. Abdominal
ultrasonography and tomography of the abdomen and pelvis with double
contrast were performed, a rounded, hypodense lesion in the liquid
range with fine septa inside, defined, which appears to be part of the
body and tail of the pancreas. Surgical resolution was decided by
exploratory laparotomy. Histopathological report: mucinous cystadenoma
of the body and tail of the pancreas. Conclusion: Cystic neoplasms of
the pancreas are tumors that today, thanks to the development of new
technologies, are observed more frequently in our medical practice.
When suspecting a cystic neoplasm of the pancreas, the appropriate
treatment is surgical resection adapted to the location of the tumor.
The management of this pathology must be individualized according to
its clinical, imaging and histopathological characteristics.
Key words: Pancreatic cystic neoplasms, pancreas, pancreatic mucinous cystadenoma, woman
INTRODUCCIÓN
Las neoplasias quísticas pancreáticas (NQP) son un grupo
heterogéneo de tumores, con aspectos clínicos y
radiológicos compartidos. Engloban diversas entidades con
distinto potencial de degeneración, desde formas benignas hasta
cáncer infiltrativo. Representan el 10% de la patología
de la glándula y menos del 1% de las neoplasias
pancreáticas. (1)
Se clasifican según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) en neoplasias quísticas serosas (NQS), neoplasias
quísticas mucinosas (NQM), neoplasias mucinosas papilares
intraductales (NMPI), neoplasias tubulares intraductales (NTI), de las
células endocrinas, de las células de los acinos
pancreáticos (cistoadenoma y cistoadenocarcinoma de
células acinares) y de elementos mesenquimales. Algunas
neoplasias sólidas pseudopapilares (NSP) pueden formar quistes y
simular NQS o NQM. (1,2)
A continuación, presentamos un caso de cistoadenoma mucinoso de páncreas.
Información del Paciente
Paciente femenina de 43 años con antecedentes de
hipertensión arterial sistémica e hipotiroidismo
controlados, quien presenta cuadro clínico de mes y medio de
evolución caracterizado por distensión abdominal y
síntomas dispépticos, acude a facultativo quien realiza
ultrasonografía (US) abdominal donde evidencian imagen
hipoecogénica con signo de vidrio esmerilado, reforzamiento
acústico posterior y tabiques hiperecogénicos a nivel de
cuerpo de páncreas, midiendo 10,2 x 10,04 x 12,64 cm con volumen
aproximado de 682 cc (Figura 1A), por tal motivo acude a nuestro centro.
Hallazgos Clínicos
Se evidenció paciente femenina en buenas condiciones generales.
Abdomen con masa palpable entre epigastrio e hipocondrio izquierdo de
bordes regulares, bien definida, de aproximadamente 10 x 10 cm, poco
móvil, no dolorosa, resto sin alteraciones.
Estudios Diagnósticos
Amilasa 58,6 UI/L; Lipasa 77,38 UI/L; CEA 4,39 ng/ml; CA 19,9 93,79
UI/ml. Resto de exámenes de laboratorio dentro de limites
normales.
Se practicó tomografía computarizada (TC) de abdomen y
pelvis con doble contraste, evidenciándose lesión
redondeada hipodensa en rango líquido con septos finos en su
interior, de bordes definidos, impresionando formar parte de cuerpo y
cola de páncreas, midiendo axial: 11,9 x 10,3 cm, coronal 11,7 x
10,2 cm y sagital 10,6 x 10,3 cm (Figura 2A).
Tratamiento realizado
Se ingresa paciente bajo diagnóstico de neoplasia
quística de cuerpo y cola de páncreas, siendo programada
para realización de pancreatectomía corporocaudal con
esplenectomía a través de laparotomía exploradora
obteniendo como hallazgos operatorios:
1. Tumor quístico que abarca cuerpo y cola de
páncreas de aproximadamente 15 x 15 cm de bordes regulares y
consistencia dura (ver figura 2A);
transección pancreática efectuada a nivel del cuello con
GIA Coviden ® 80 mm x 4,8 mm, muñón reforzado con PDS
® 3-0, dejándose dren de Blake en lecho de resección.
2. Ganglio suprapancreatico de aproximadamente 1 cm de diámetro no sugestivo de malignidad.
SEGUIMIENTO Y RESULTADOS
Durante el postoperatorio inmediato egresó a la unidad de
cuidados intermedios, manteniéndose 24 horas; inició
vía oral de forma precoz y posteriormente a las 48 horas
presenta clínica de obstrucción intestinal alta, se
solicitó estudio tomográfico de abdomen y pelvis con
contraste oral y endovenoso, constatándose hernia interna.
Ameritó relaparotomía exploradora, evidenciándose
brecha a nivel de mesocolon transverso de aproximadamente 6 cm, la cual
fue resuelta quirúrgicamente. Posteriormente evoluciona
satisfactoriamente con controles ambulatorios en el postoperatorios
semanales hasta resultado de biopsia definitiva.
El diagnóstico histopatológico de las lesiones
reportó cistoadenoma mucinoso de cuerpo y cola de
páncreas, de 12,5 x 12 x 8,5 cm, bazo con congestión
esplénica, ganglio linfático de 0,8 cm con hiperplasia
sinusoidal reactiva (Figura 2B y 2C).
DISCUSIÓN
Las NQP se observan en cuerpo y cola del páncreas en mujeres de
mediana edad. Son consideradas lesiones premalignas y requieren
extirpación quirúrgica según tamaño y
características imagenológicas. Lesiones
sintomáticas en pacientes operables deben resecarse; en lesiones
asintomáticas, es importante diferenciar su estirpe (serosa o
mucinosa) y su riesgo de degeneración. Una vez valorado el
paciente, se indica tratamiento quirúrgico u observación.
(3)
El cistoadenoma mucinoso (CM) es una neoplasia epitelial que produce
mucina, forma quistes que surgen del páncreas y puede progresar
a carcinoma invasivo. Representan la mitad de las neoplasias
quísticas del páncreas. (4)
Se presentan como macroquistes uniloculares solitarios en la cola del
páncreas con calcificación periférica, cuyo
potencial de malignidad es de 10 – 39%. Están
encapsulados, tienen gran alcance (hasta 25 cm), se originan en la
célula ductal pancreática y son de crecimiento lento.
Quistes con diámetro <4 cm sin nódulos murales tienen
un potencial maligno insignificante y la resección
quirúrgica generalmente es curativa para las no invasivas,
mientras que lesiones con características de malignidad son
consideradas premalignas. (2, 4)
Las lesiones poseen un inmunofenotipo semejante al estroma de tipo
ovárico. Investigaciones sugieren que la etiología puede
ser la estimulación hormonal femenina del estroma
endodérmico inmaduro o implantación de células de
yema primarias en el páncreas. La alteración
genética más común que ocurre es mutación
del gen KRAS; alteraciones de SMAD4 y TP53 se observan en lesiones
invasivas o de alto grado. (4)
La mayoría se descubren incidentalmente en estudios de imagen,
ya que los síntomas pancreáticos típicos
están ausentes en el 75% de los pacientes. La información
detallada para descartar pancreatitis es importante, ya que pueden
presentarse con dolor abdominal, pancreatitis recurrente,
obstrucción de la salida gástrica, ictericia o
pérdida de peso (2, 4), síntomas ausentes en nuestra
paciente.
Se utilizan varios métodos para diagnosticar el tipo de
lesión, como la apariencia ecográfica, examen
citopatológico del líquido quístico más
análisis de marcadores tumorales. Hallazgos ecográficos
indicativos de malignidad son: pared gruesa, tabiques y presencia de
nódulos murales. La US, la TC y la ecoendoscopia son las
modalidades de imagen más utilizadas. Aun así, la
resonancia magnética nuclear (RMN), y la colangioresonancia
tienen mejores resultados en la detección de comunicación
entre los quistes pancreáticos y los conductos
pancreáticos, además de una mejor detección de los
nódulos murales (5), estudios no realizados en la paciente por
dificultad económica.
Dado el riesgo de malignidad, la edad joven de los pacientes al momento
de la presentación y la baja tasa de recurrencia, la
Asociación Internacional de Pancreatología recomienda
resección quirúrgica en pacientes aptos para
cirugía. Por otro lado, el comité europeo reserva la
resección solo para lesiones sintomáticas o ≥ 4 cm,
mientras que el Colegio Americano de Radiología considera como
umbral de resección ≥ 3 cm (2), pautas superadas por el
tamaño de la lesión en nuestra paciente.
La intervención estandarizada debido a su ubicación es la
pancreatectomía corporocaudal con o sin esplenectomía. La
resección quirúrgica se asocia a morbilidad
perioperatoria de 20 – 40% y mortalidad <1%. La tasa de
complicaciones es 25%, incluyendo: fístula pancreática
(15%), diabetes mellitus de nueva aparición (10%) e
insuficiencia exocrina (20%) (1,6), no presentadas en nuestra paciente.
Las NQM del páncreas son tumoraciones que en la actualidad
gracias al desarrollo de nuevas tecnologías se observan en
nuestra práctica médica con más frecuencia. El
tratamiento adecuado en la mayoría de los casos es la
resección quirúrgica adaptada a la localización
del tumor, y, en conclusión, el manejo de esta patología
debe ser individualizado de acuerdo a las características
clínicas, imagenológicas e histopatológicas.
AGRADECIMIENTOS
Dra. María Aida Ángulo, anatomopatólogo del caso,
por las imágenes macro y microscópicas de la
lesión. Dr. Tenneesse Ledezma, ecografista del caso, quien
proporcionó las imágenes iniciales y colaboró en
el seguimiento de la evolución de la paciente.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de interés.
DECLARACIÓN DE CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
JP desarrolló la idea, condujo la búsqueda de la
bibliografía y redactó el manuscrito. AFBS, MC y AJBE
contribuyeron en la intervención de la paciente, realizaron
correcciones al manuscrito inicial y efectuaron la revisión
final contribuyendo con su experiencia y la incorporación del
análisis intelectual. CG y PMG realizaron revisión
bibliográfica y documentaron el proceso. Todos los autores
aportaron críticas previo al envío y aprobaron el informe
final.
REFERENCIAS
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Besselink M. Diagnosis and management of pancreatic cystic neoplasms:
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Disponible en: https://www.nature.com/articles/s41575-019-0195-x
- Yoon J, Smith D, Ojili V, Paspulati R, Ramaiya N, Tirumani
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[Internet]. [Citado 10 de mayo de 2022]. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007/s00261-021-03030-x
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Sánchez-Bueno F, editores. Cirugía
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