EXPLORACIÓN DE LAS VÍAS BILIARES COMO
TRATAMIENTO DE LA LITIASIS COLEDOCIANA: MANEJO LAPAROSCÓPICO VS. CONVENCIONAL.
ESTUDIO PROSPECTIVO Y COMPARATIVO
Luis Level 1, Sony Joseph 2, Silvia Piñango 3, Cristina Inchausti 4
1. Director del curso de ampliación en Cirugía Laparoscópica
avanzada.Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas – Venezuela,
Correo-e: luislevelc@gmail.com
2. Fellow del curso de ampliación en Cirugía
Laparoscópica avanzada.Hospital Dr. Miguel Pérez
Carreño. Caracas – Venezuela
3. Adjunto del servicio de Cirugía I. Coordinadora del Postgrado de
Cirugía General UCV sede HMPC. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño.
Caracas – Venezuela.
4. Adjunto del servicio de Cirugía I. Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas – Venezuela.
RESUMEN
La litiasis coledociana es una complicación poco frecuente
asociada a la litiasis vesicular. Puede ser resuelta mediante
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE) o en su defecto, una exploración de las vías
biliares por abordaje convencional (cirugía abierta) o
laparoscópico.
Objetivos: Determinar la efectividad del abordaje laparoscópico
versus el convencional en la exploración de las vías
biliares como tratamiento de la litiasis coledociana.Métodos :
Se realizó un estudio prospectivo y comparativo con una muestra
de 31 pacientes con litiasis coledociana seleccionados de manera no
aleatoria.Resultados : Ambos grupos fueron comparables en edad, sexo,
frecuencia de litiasis vesicular y CPRE preoperatoria. El tiempo
quirúrgico promedio fue 4,52 versus 3,49 horas para los
abordajes laparoscópico y convencional respectivamente. En el
grupo laparoscópico se usó tubo de Kehr en 21% de los
pacientes y en 79 % sutura primaria. En el grupo convencional se
usó tubo de Kehr en 29% de los pacientes y en 71 % sutura
primaria. La fuga biliar fue la complicación más
frecuente. La estancia hospitalaria fue 3,14 días en el grupo
laparoscópico versus 5,23 días en el grupo convencional,
sin diferencia estadísticamente significativa.Conclusión
: No se logró demostrar una superioridad evidente de alguno de
los grupos estudiados, sin embargo nuestros pacientes podrían
beneficiarse de las ventajas del abordaje laparoscópico en
términos de tener menor dolor postoperatorio y una
reincorporación más rápida a sus actividades
habituales. Estudios similares con mayor número de casos son
necesarios para llegar a datos más concluyentes.
Palabras clave: Litiasis vesicular, exploración de vías
biliares, abordaje laparoscópico, abordaje convencional
Common bile duct exploration as treatment of choledocal lithiasis:
laparoscopic vs conventional approach. Prospective and comparative study
ABSTRACT
Common bile duct (CBD) lithiasis are an unusual complication associated
to gallbladder stones. It can be resolved by endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP) or, alternatively, a CBD exploration by
conventional (open surgery) or laparoscopic approach.Objectives : To
determine the effectiveness of laparoscopic approach versus
conventional approach in CBD exploration as a treatment for choledochal
lithiasis.Methods : A prospective and comparative study was carried out
with a non-random intentionally selected sample consisting of 31
patients with CBD stones.Results : Both groups had no statistical
differences regarding age, sex, frequency of gallbladder stones, and
preoperatory ERCP. The average surgical time was 4.52 versus 3.49 hours
for the laparoscopic and conventional approaches, respectively. In
laparoscopic group, Kehr tube was used in 21% of patients and primary
closure in 79%. In conventional group, Kehr tube was used in 29% of
patients versus 71% of patients with primary closure. Biliary leak was
the most frequent complication. Hospital stay was 3.14 days in the
laparoscopic group versus 5.23 days in the conventional group, with no
statistically significant difference.Conclusion : It was not possible
to demonstrate an evident superiority of any of the groups studied,
however our patients could benefit from the advantages of the
laparoscopic approach in terms of less postoperative pain and faster
return to their usual activities. Similar and larger studies are
necessary to achieve stronger and conclusive data.
Key words: Gallstones, biliary tract exploration, laparoscopic approach, conventional approach
INTRODUCCIÓN
La litiasis vesicular es una patología multifactorial compleja
en la cual factores genéticos y ambientales se combinan entre
sí para producir una alteración en la homeostasis del
colesterol y el metabolismo de las sales biliares la cual se traduce en
una disminución de la solubilidad del colesterol y su
precipitación en la bilis.(1) Se define la litiasis
vesícular como la presencia de cálculos dentro de la
vesícula biliar y la litiasis biliar, cuando estos se encuentran
presentes en las vías biliares intra o extra-hepáticas
(fundamentalmente en el conducto hepato-colédoco), ya sea en
forma sintomática o no. La litiasis vesicular constituye un
problema de salud mundial. La incidencia de colelitiasis en la
población adulta fluctúa entre el 6 % y el 10 % y de
estos entre el 3 % y el 16 % presentan cálculos en las
vías biliares.(2)
Los cálculos de la vía biliar se pueden encontrar en tres
situaciones clínicas distintas: antes, durante y después
de la operación. Algunos autores han aconsejado estrategias de
tratamiento que dependen de la probabilidad preoperatoria de
coledocolitiasis tambien llamados predictores. Asi, se consideran
predictores muy fuertes: litiasis coledociana por ecosonografia,
colangitis, bilirrubina igual o mayor a 4 mg/dL; fuertes:
colédoco dilatado igual o mayor a 6 mm, bilirrubina igual o
mayor a 4 mg/dL; moderados: perfil hepático alterado, edad igual
o mayor a 55 años, pancreatitis aguda biliar.(3-4) Aunque existe
controversia sobre la clasificación de los pacientes
según este esquema, esta estrategia tiene cierto valor para
planificar una exploración de las vías biliares.
El tratamiento definitivo de la litiasis coledociana comprende la
exploración de la vía biliar principal, la coledoco
litotomía y la colecistectomía. Con el fin de fortalecer
lo anteriormente expuesto presentamos este estudio cuyo objetivo es
comparar el abordaje laparoscópico versus el convencional
(cirugía abierta) en la exploración de vías
biliares como tratamiento de la litiasis coledociana.
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo y comparativo de pacientes con
diagnóstico de litiasis coledociana abordados por vía
laparoscópica o convencional en el hospital Dr. Miguel
Pérez Carreño en la ciudad de Caracas, Venezuela en el
periodo comprendido entre 2015 y 2021. Los pacientes fueron
seleccionados de forma intencional no aleatoria. Los criterios de
inclusión fueron edad entre 18 y 80 años y
diagnóstico de litiasis coledociana. Los criterios de
exclusión fueron edad menor a 18 años y mayor de 80
años, embarazo, sepsis biliar, coagulopatía.
Los objetivos del presente trabajo fueron:
* Determinar la efectividad del abordaje
laparoscópico versus el convencional en la exploración de
las vías biliares como tratamiento de la litiasis coledociana.
* Comparar el tiempo quirúrgico entre el abordaje laparoscópico y el convencional.
* Determinar la frecuencia de sutura primaria y uso de tubo de Kehr en ambos abordajes.
* Establecer la incidencia de complicaciones intraoperatorias.
* Establecer la tasa de conversión a cirugía convencional.
* Comparar la frecuencia de complicaciones postoperatorias en ambos procedimientos.
* Comparar la estancia hospitalaria en ambos abordajes.
* Determinar la frecuencia de litiasis residual posterior a ambos abordajes.
Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes incluidos en el estudio.
La recolección y procesamiento de datos se realizó por
medio de un formulario previamente elaborado y los datos fueron
procesados a través del programa Epi info® 7.
RESULTADOS
Se estudió una población de 31 pacientes con
diagnóstico de litiasis coledociana, 14 fueron abordados por
vía laparoscópica y 17 por vía convencional. Ambos
grupos fueron comparables en términos de edad, sexo, frecuencia
de litiasis vesicular y de CPRE preoperatoria en pacientes llevados a
cirugía por litiasis residual o no resuelta por este
método. (Tabla 1)
El tiempo quirúrgico en el abordaje laparoscópico y
convencional fue respectivamente 4,52 y 3,49 horas. No se
encontró diferencia estadísticamente significativa entre
ambos grupos (p = 0,3081). En lo que respecta al manejo de la
vía biliar luego de la exploración, no hubo diferencia
entre los 2 grupos en cuanto a la frecuencia de sutura primaria o
colocación de tubo Kehr, predominando claramente la sutura
primaria. Hubo 2 conversiones a cirugía convencional, uno por
sangrado del lecho hepático profuso y otro por mala
visualización del campo quirúrgico. (Tabla 2)
En cuanto a las complicaciones postoperatorias, 6 pacientes tuvieron
eventos adversos. Dos pacientes (14,28%) del grupo laparoscópico
presentaron fuga biliar y el manejo fue medico (Clavien-Dindo II). Dos
pacientes (23,52%) del grupo convencional presentaron fuga biliar. Un
paciente presentó hemoperitoneo por sangrado del lecho hepatico,
ameritando reintervención quirúrgica (Clavien-Dindo IIIB)
sin registrarse diferencia estadísticamente significativa entre
ambos grupos. En lo que respecta a la estancia hospitalaria, en el
grupo laparoscópico la misma fue de 3,14 +/- 1,46 dias y en el
convencional 5,23 +/- 1,75 dias, sin diferencia estadísticamente
significativa entre ambos grupos (p = 0,0877). 7% y 6% de los pacientes
de los abordajes laparoscópico y convencional respectivamente
ameritaron realizar CPRE por litiasis residual, sin diferencia
estadística significativa entre ambos grupos (Tabla 3).
DISCUSIÓN
En nuestro trabajo el tiempo quirúrgico coincide con lo descrito
en el estudio de Audouy, et al., el cual reportó un tiempo
quirúrgico de 240 min vs 310 min para los abordajes
laparoscópicos y convencional respectivamente. (6) En el estudio
de Di Mauro, et al., se describe un tiempo quirúrgico promedio
de 230,3 +/- 83,72 min vs. 278,73 +/- 57,22 minutos con diferencia
significativa a favor del abordaje laparoscópico. (7). Por otra
parte, la investigación de Grubnik, V. et al reportó una
duración media en el grupo laparoscópico de 82 min (40
– 160 min); en el grupo convencional la duración media fue
de 90 min (60 – 150 min) sin diferencias estadísticamente
significativas.(8) En el estudio de Pan et al., evidenciamos tiempos
operatorios de 112,28 vs . 132,03 min para pacientes abordados con
exploración laparoscópica de la vía biliar y CPRE
más colecistectomía laparoscópica respectivamente.
(9) En nuestro hospital Dr. Miguel Pérez Carreño, como
centro de formación académica, los procedimientos
quirúrgicos son realizados por residentes en formación
bajo supervisión de un especialista, lo cual podría
explicar tiempos quirúrgicos más largos que lo habitual.
No podemos considerar la conversión a cirugía
convencional como un fracaso de la cirugía laparoscópica.
Por el contrario es una decisión razonable en el contexto de
procesos inflamatorios que alteran la anatomía
quirúrgica. Nuestro trabajo no es la excepción. Pan,et
al. reportaron una tasa de conversión de 7,1%, inferior a lo
descrito en nuestro estudio. (9)
La exploración de las vías biliares no está exenta
de complicaciones. En nuestro trabajo la complicación más
frecuente fue la fuga biliar, igual como se registra en el estudio de
Di Mauro,et al. quienes reportaron 2 casos en el grupo
laparoscópico y 3 en el grupo control sin diferencias
estadísticamente significativas. (7) En el estudio de Grubnik,
et al. se registraron 9 pacientes en el grupo laparoscópico y 15
en el grupo convencional con diferencia estadística
significativa. (8) En el estudio de Pan, et al . se encontró un
12% de complicaciones perioperatorias en el grupo de CPRE más
colecistectomía laparoscópica y 7,6% en el grupo de
exploración biliar laparoscópica, siendo esta diferencia
estadísticamente significativa.(9) Al-Ardah, et al . reportaron
en su estudio retrospectivo de serie de casos una incidencia de 8
pacientes que requirieron reintervención por fuga biliar.(11)
Finalmente, en el estudio Navaratne, L. et al también
predominó la fuga biliar como complicación de la
exploración laparoscópica de la vía biliar cuando
se compararon los abordajes transcísticovs. el transcoledociano;
los mismos fueron de 5,8% vs. 1,1% respectivamente. (12)
La estancia hospitalaria depende en muchos casos de la incidencia de
complicaciones. En nuestro estudio fue mayor en el grupo convencional.
Esto mismo se observa en el estudio de Audouy,et al quienes describen 4
días para los pacientes abordados por via laparoscópica
vs. 6 días para los pacientes abordados por via convencional.
(6) Di Mauro et al. reporta una media de estancia hospitalaria mayor en
el grupo control (5 +/- 5,77 vs. 2 +/- 2,54 días) con diferencia
estadísticamente significativa. (7) Pan et al . reportaron una
estancia hospitalaria de 4,94 vs. 6,62 días con diferencia a
favor de los pacientes sometidos a exploración
laparoscópica de la vía biliar.(9) El estudio de Rogers,
et al . reportó una media de hospitalización total de 55
horas en pacientes con exploración laparoscópica en
comparación a 98 horas en pacientes sometidos a CPRE más
colecistectomía laparoscópica.(13) Por su parte Al-Ardah,
et al. describen un promedio de 3 vs. 5 días para los pacientes
abordados por vía laparoscópica y convencional
respectivamente. (11)
En nuestro estudio se observa una clara preferencia por la sutura
primaria de la vía biliar luego de su exploración en
comparación al uso del tubo de Kehr. Xiang,et al. reportan
igualmente una tasa de 81% de sutura primaria, concluyendo que esta
técnica es segura y factible. (15) El estudio de Podda, et al .
reportan sutura primaria en el 93% de los casos, concluyendo que la
misma es factible y asociada menos complicaciones que el uso del tubo
en T.(16)
En lo que respecta a la necesidad de CPRE postoperatoria nuestro
estudio no encontró diferencias significativas entre ambos
grupos. Los estudios de Al-Habbal,et al y Al-Temimi et al. reportaron
una baja incidencia de pacientes que ameritaron CPRE postoperatoria por
litiasis residual. (14,17) Pan, et al. reportan una tasa de
eliminación de litiasis coledociana de 94,1% en el grupo
laparoscópico vs . 90,1% en el grupo de CPRE preoperatoria con
diferencia estadísticamente significativa. La tasa de litiasis
residual fue 1,2 vs 7,9% para
los pacientes con exploración laparoscópica de la
vía biliar y CPRE preoperatoria respectivamente; resultados
estos similares a los obtenidos en el meta-análisis de Zhuet al.
(9,18)
Los resultados de nuestro estudio no lograron demostrar una
superioridad evidente del abordaje laparoscópico sobre el
convencional, sin embargo no podemos desestimar las ventajas que ofrece
la cirugía laparoscopia sobre el abordaje convencional en
términos de menor trauma quirúrgico, menor dolor
postoperatorio, menor tiempo de hospitalización y una
reincorporación más rápida a las actividades
habituales del paciente.
Una de las principales limitantes de nuestro estudio fue el
número de pacientes incluidos. Seguramente con un número
mayor de pacientes nuestros resultados podrían haber sido
más contundentes.
En conclusión, consideramos que es factible utilizar la
laparoscopia como abordaje de elección para la
exploración de vías biliares en el tratamiento de la
litiasis coledociana, sobre todo en equipos quirúrgicos con
experiencia en cirugía laparoscópica avanzada, dados los
beneficios que este procedimiento ofrece.
Recomendamos dar continuidad a esta investigación y ampliar la
muestra para lograr obtener resultados más concluyentes.
Aprobación ética
Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes
humanos fueron de acuerdo con los estándares éticos del
comité de investigación institucional y/o nacional y con
la declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o
estándares éticos comparables”.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de interés.
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