INTRODUCCIÓN
Las Infecciones intraadominales (IIA) constituyen un diverso grupo de procesos que incluyen: infecciones no complicadas, limitadas al órgano de origen y no involucran el peritoneo (apendicitis, diverticulitis, colecistitis, etc.); y complicadas, cuando se extiende al peritoneo, desencadenando cuadros generales como peritonitis difusas o localizadas y abscesos intraabdominales.(1)
Las IIA generalmente son secundarias a la perforación o la inflamación de la pared intestinal, provocadas por la flora gastrointestinal habitual. No es fácil el aislamiento de todos los microorganismos involucrados con los métodos rutinarios de laboratorio, aunque pueden predecirse los agentes causantes de las IIA adquiridas en la comunidad con base en la microbiota local. (2)
Los principales patógenos aislados de las muestras intraabdominales son enterobacterias, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae son las más frecuentemente aisladas. Le siguen en importancia los cocos positivos y los patógenos anaerobios. (3)
El tratamiento antibiótico empírico de las IIA representa actualmente un desafío, especialmente por la amenaza de los microorganismos multirresistentes(4). Un tratamiento empírico inicial inadecuado se asocia a mal pronóstico en infecciones graves y esto no cambia con la prolongación del antibiótico. Los principales antimicrobianos recomendados para el tratamiento empírico de IIA de la comunidad incluyen: fluoroquinolonas, aminopenicilinas con inhibidores de betalactamasas y cefalosporinas de tercera generación, asociados a antimicrobianos antianaeróbicos.(3)
La selección del tratamiento antimicrobiano inicial en los pacientes con IIA complicada debe estratificarse de acuerdo a: (1) el origen de la infección (comunitaria o nosocomial); (2) la gravedad de la infección valorada por escalas de riesgo (estancia hospitalaria o antibioterapia previa) y; (3) a los factores de riesgo de mala evolución de la IIA. Las guías terapéuticas son una herramienta importante para la elección del agente antimicrobiano; sin embargo, es fundamental conocer el patrón de resistencia local para dirigir el tratamiento de forma efectiva.(4)
La aparición, selección y diseminación de microorganismos resistentes a los antibióticos no depende exclusivamente del uso clínico de los antimicrobianos, también guarda relación con el uso de los mismos en ganadería y agricultura, la transmisión comunitaria, y la diseminación por medio de viajes internacionales.(5)
La vigilancia de la susceptibilidad antibiótica en cada centro de salud es prioritaria para evitar el auge de la resistencia bacteriana, es por eso que este trabajo tuvo como objetivo principal: Caracterizar los microorganismos involucrados en las infecciones intraabdominales, y fenotipificar sus perfiles de resistencia al uso de los antibióticos en el Servicio de Cirugía General del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, entre los años 2014 al 2017.
METODOLOGÍA
El planteamiento de la investigación tuvo un enfoque cuantitativo de tipo descriptivo, con diseño no experimental de estudios de casos transversal. Las variables estudiadas fueron: abdomen agudo quirúrgico infeccioso, infección bacteriana, fenotipificación de resistencia bacteriana.
La población considerada fueron los pacientes que acudieron a la emergencia de adultos y fueron manejados por el Servicio de Cirugía General del Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA) durante los años 2014-2017. La muestra fue de 211 pacientes. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 16 años, de cualquier sexo, que acudieron al Servicio de Cirugía General del IAHULA con el diagnóstico de abdomen agudo quirúrgico infeccioso. Por su parte, los criterios de exclusión: pacientes menores de 16 años, inmunosuprimidos o con cualquier comorbilidad que comprometa su sistema inmunológico.
Bajo condiciones de esterilidad, en quirófano, se procedió a la toma de las muestras de las secreciones abdominales, como pus, bilis y secreción serosa. Para dicha toma se utilizó el sistema de transporte Amies (MEDI-SWAB, catalogo número 1020005, con aplicador de PS con una punta de rayón viscoso, esterilizado de radiación, embalaje, individual en un ‘Peel-Pack’). El transporte de las muestras fue realizado por los familiares de los pacientes a los laboratorios microbiológicos, donde, se cultivaron en medios de agar sangre y McConkey. A posteriori, los extendidos fijos fueron coloreados con el sistema Gram. Las formas bacterianas intracelulares y el contaje de leucocitos fueron reportados en cada caso. Las placas fueron incubadas a 37°C, en aerobiosis, microaerofilia (5% CO2), y en oxigeno húmedo. El procesamiento microbiológico se realizó utilizando métodos estándares. La sensibilidad a los antimicrobianos se determinó por el método de difusión del disco en agar (prueba de Kirby-Bauer).
Los datos fueron obtenidos del instrumento de recolección de datos diseñado ad hoc y validado por expertos, que incluyó: datos demográficos, tipo de infección intraabdominal, simple o complicada; antibioticoterapia profiláctica, tipo de antibiótico, dosis, intervención realizada, hallazgos operatorios, fecha de la toma de cultivo, microorganismos reportados, antibiograma reportado y terapia de escalación.
Los datos cualitativos se analizaron determinando las frecuencias absolutas y relativas (en porcentajes) comparándolos entre los grupos con la prueba Chi cuadrado de Pearson. Los datos cuantitativos se compararon con ANOVA y se determinaron medidas de tendencia central y dispersión. Los análisis estadísticos y las gráficas se realizaron con los programas SPSS versión 21 (IBM Corporation, New York, USA) yGraphPad Prism versión 5 (GraphPad Software Inc, La Jolla, USA).
Declaración ética
Este artículo recoge y analiza resultados de laboratorios de pacientes atendidos por el servicio de cirugía general del IAHULA, sin llevar a cabo algún procedimiento experimental o tomar en cuenta sus datos personales.
Declaración de consentimiento informado
Todos los pacientes atendidos por el servicio de cirugía general del IAHULA firman un consentimiento informado que autoriza a los doctores del servicio a solicitar paraclínicos que consideren pertinentes, planificar cirugías necesarias, y procesar los datos de la historia clínica para futuras investigaciones del servicio.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se observa que la infección intraabdominal más frecuentemente encontrada fue el abdomen agudo quirúrgico infeccioso (AAQI) por apendicitis aguda en un 33,6%, seguido de AAQI por colección intraabdominal (23,2%).
La distribución absoluta de los casos de acuerdo con los grupos etarios y patología abdominal infecciosa se observa en la Figura 1. El grupo etario que acudió con más frecuencia a la emergencia fueron los menores de 26 años, seguido del grupo etario entre 27 – 38 años de edad, y siendo el AAQI por apendicitis aguda la patología más frecuente en dichos grupos.
Todos los casos cursaron con leucocitosis y neutrofilia, siendo el AAQI por absceso hepático la patología con mayor recuento leucocitario con 13,4±4,9 x103xmm3 y neutrofilia 82±15%.
En todas las patologías estudiadas, los gérmenes más observados en las tinciones del Gram fueron los bacilos gram-negativos (81%); obteniendo crecimiento positivo para dichos microrganismos en mayor porcentaje en pacientes con AAQI por apendicitis aguda (29%), colecciones intraabdominales (16%) y colecistitis aguda (12%). Los gérmenes menos observados corresponden a los cocos gram-positivos (0%).
Un total de 191 microorganismos fueron aislados en forma pura de los 211 pacientes (90,52%), en los otros 20 casos restantes (9,47%) no hubo desarrollo microbiano. El microorganismo más frecuentemente aislado fue Escherichia coli, en un 57,3% de los casos. La mayor frecuencia de esta bacteria se observó en AAQI por apendicitis aguda (35,53%), seguida de AAQI secundario a perforación de víscera hueca (14,8%). Klebsiella pneumoniae fue el segundo microorganismo aislado único en un 10,9%, seguido de Pseudomonas aeruginosa en un 6,16% (Tabla 2).
(63,4%), seguido de De acuerdo con la Tabla 3, los microrganismos aislados puros, el 57,6% expresaron al menos un fenotipo de resistencia y el 42,4% no mostraron ningún fenotipo. Entre los microorganismos aislados puros, el 18,8%, mostraron capacidad de expresar betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y bomba de eflujo (BE) de quinolonas; seguido de aquellos que producían BLEE y betalactamasa simple (BLE) (8,37% y 7,85%, respectivamente). El microorganismo con mayor expresión de resistencia fue la Escherichia coliKlebsiella pneumoniae (12%), en donde los mecanismos de resistencia más descritos fueron BLEE+BE (15,2%) y, mixto BLEE+BE+ Klebsiellapneumoniae Carbapenemasa (Kpc) (4,7%), correspondientemente.
La Figura 2 ilustra los perfiles de resistencia de los microorganismos aislados puros, a través de las intensidades de colores, los cuales son directamente proporcionales a los porcentajes de resistencia. De esta forma, el blanco indica sensibilidad o ausencia de resistencia, mientras el rojo resistencia total. Los mejores porcentajes de sensibilidad de la E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa fueron hacia al colistin, seguido de los carbapenémicos y la amikacina. Dichas cepas también presentaron grados variables de resistencia a los otros betalactámicos. Por otra parte, Enterococcus sp., y Staphylococcus sp. fueron los microrganismos que mostraron mayores porcentajes de resistencia (~100%).
DISCUSIÓN
En este estudio el AAQI por apendicitis aguda, fue la IIA más común (33,6%), seguida de colecistitis aguda, resultado similar al reportado en estudio peruano, donde se encontró que la mayoría de IIA correspondieron a patología no biliar (56,2%), siendo la de mayor frecuencia la apendicitis aguda.(6) En adición, el grupo etario que acudió con más frecuencia a la emergencia fueron los menores de 26 años, grupo que también fue predominante en los casos de apendicitis. Se sabe que la incidencia de la apendicitis es mayor en adolescentes y en edades que rondan los 20 años, y se presume que tiene que ver con que, en esta población, el tejido linfático no se ha degenerado aún.(7)
Todos los casos cursaron con leucocitosis y neutrofilia. De acuerdo con las directrices de la World Society of Emergency Surgery para el manejo de infecciones intraabdominales, en los servicios de urgencias de los hospitales de recursos limitados, el diagnóstico de las infecciones intraabdominales es principalmente clínico; y debe apoyarse en pruebas de laboratorio básicas como el recuento sanguíneo completo.(8) En nuestro estudio los valores más elevados de leucocitosis y neutrofilia fueron observados en pacientes con AAQI por absceso hepático, resultado que concuerda con una revisión de 2016. (9)
Los bacilos Gram negativos constituyeron los agentes etiológicos más frecuentemente aislados en las IIA en este estudio, en orden de frecuencia: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa, como principales agentes. Se halló un resultado muy parecido en un estudio de 2015 el cual reportó que los Gram negativos más comunes fueron: E. coli 65,1%, K. pneumoniae 9,4% y P. aeruginosa 8,9%.(10) En adición, se registro un resultado con los mismos microorganismos y el mismo orden de frecuencia en un estudio español.(11)
Existen pocos estudios donde se evalúe la resistencia a antimicrobianos en los patógenos aislados de IIA a nivel mundial; entre los más importantes se destacan el estudio SMART, el cual realiza vigilancia global de la sensibilidad de los microrganismos aislados en las infecciones intraabdominales en Latinoamérica. SMART encontró producción de BLE en la mayoría de las cepas evaluadas en un estudio brasileño.(12) Pese a los límites de nuestro estudio, podemos afirmar que en el IAHULA los fenotipos de resistencia asociados a Gram negativos son BLEE, BLE y BE, corroborando que los resultados de esta investigación no están tan alejados de los encontrados en estudios de gran escala.
En cuanto a los fenotipos de resistencia de la E. coli, ésta expreso principalmente resistencia a las quinolonas a través de BLEE y BE. Sin embargo, esto no es así en todas partes del mundo; un estudio suizo de 2014, encontró al gen productor de bombas de eflujo (qepA) en tan solo un 2% de todas las E. coli estudiadas.(13)
En esta investigación los mejores porcentajes de sensibilidad de la E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa fueron hacia al colistin, seguido de los carbapenémicos y la amikacina. Estos datos son muy similares a lo reportado por un estudio multinacional de 2011: el 99% de E. coli fueron susceptibles a ertapenem y el 100% a imipenem, mientras que K. pneumoniae productora de BLEE fue sensible a ertapenem, el 98% a 100% a imipenem, el 67% a 74% amikacina, el 0% a 12% cefepime(14). En lo que respecta a la P. aeruginosa, un estudio de revisión canadiense menciona su resistencia a aminoglucósidos, quinolonas y betalactámicos(15). Por otro lado, un estudio de resistencia microbiana hecho en Venezuela refirió que los antimicrobianos con mejor actividad fueron ertapenem, imipenem y amikacina (>90,0%).(16)
Staphylococcus sp. y Enterococcus sp., fueron los microorganismos que mostraron mayores porcentajes de resistencia (~100%). En el caso de Staphylococcus, se sabe que tiene una extraordinaria capacidad para desarrollar resistencia a cualquier antibiótico al que se haya expuesto; sus mecanismos de resistencia son adquiridos con demasiada facilidad mediante la transferencia genética horizontal. (17) Por parte de Enterococcus sp, estos han demostrado la capacidad de desarrollar resistencia a casi todos los antibióticos utilizados contra ellos.(18)
El continuo aumento de los microorganismos multirresistentes en todo el mundo ha creado nuevos retos en el tratamiento de las infecciones intraabdominales, se recomienda el uso ceftolozane/tazobactam, la ceftazidima/avibactam, el aztreonam/avibactam, el imipenem/relebactam contra los BLEE, y el uso de lipoglicopéptidos y oxazolidinonas contra los patógenos Gram-positivos resistente.(19) En concordancia con los datos encontrados en esta investigación, los carbapenémicos y los aminoglucósidos seguirán siendo los fármacos de elección en las patologías infecciosas intraabdominales que se manejan en el IAHULA. El uso adecuado de los carbapenémicos debe ser un principio fundamental y su uso generalizado no debe ser la norma, debido a que, recientemente, se ha observado resistencia en algunas bacterias negativas como K. pneumoniae (20), y, además, se conoce que hay una cepa de P. aeruginosa resistente a los carbapenémicos.(15) Por otra parte, es imprescindible que el comité de infecciones intrahospitalarias realice vigilancia permanente de la resistencia a los antimicrobianos, informando a los equipos de salud institucionales para de esa manera, el servicio de cirugía general pueda establecer protocolos propios para el manejo de las IIA.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de interés.
Contribución de los Autores
AJR, CGGT: diseñaron el estudio, condujeron los protocolos quirúrgicos, analizaron los datos y elaboraron el borrador.
RAVH: Contribuyó con la recolección de datos y seguimiento postoperatorio.
MCBA y AESS: estuvieron implicadas en la búsqueda bibliografica y elaboración del manuscrito final.
Todos los autores revisaron la redacción del manuscrito y aprueban la versión finalmente remitida.
REFERENCIAS
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