INTRODUCCIÓN
En Venezuela en el último anuario de morbilidad publicado en
2011, reportan un total de 30.823, o 105.3 por cada 100.000 habitantes
personas que tienen litiasis vesicular,(1) de los cuales el 1/5 se vuelven sintomáticos, ameritando una resolución quirúrgica;(2)
convirtiéndose así, dada tan alta prevalencia, en un
problema de salud pública. En relación al tratamiento de
la litiasis vesicular, la colecistectomía laparoscópica
(CL) se impone sobre la cirugía abierta puesto que supone una
serie de beneficios ya reconocidos, convirtiéndola actualmente
en el estándar de oro para la resolución de la litiasis
vesicular sintomática;(3) es por todas estas razones que la CL es una de las cirugías más realizadas a nivel mundial.
Sin embargo, ningún procedimiento está exento de
complicaciones o eventos adversos; y se han reportado tasas de
complicaciones de CL que varían entre el 0.28- 3% y una
mortalidad menor al 0.2%,(4,5) sin embargo, dada la alta cantidad de CL
que se realizan a nivel mundial, cualquier medida para disminuir esa
tasa de complicaciones, en pro de la seguridad del paciente, se vuelve
sumamente valiosa. Esta variabilidad en la tasa de eventos adversos de
la CL se ven determinados por 3 factores principales:
características del paciente, características propias de
la cirugía que influyen en la dificultad técnica del
procedimiento y la experiencia del cirujano. El conocimiento de estas
variables nos permitiría predecir la dificultad técnica
de la CL en el periodo preoperatorio, lo que generaría grandes
ventajas ya que permite establecer un método de trabajo
organizado, elección de equipo calificado, planificación
cronológica de la cirugía y advierte al cirujano de los
probables situaciones que podrían presentarse en el acto
operatorio, lo que le permitiría una preparación acorde.(6)
Los factores predictivos de una CL de dificultad técnica
aumentada vienen dados por características demográficas y
antecedentes clínicos, como el sexo, considerándose con
mayor probabilidad de complejidad los casos de pacientes masculinos, la
edad, el índice de masa corporal, presencia de cicatrices en el
hemiabdomen superior, vesícula biliar palpable, cuadros de
cólicos biliares, antecedente de colecistitis aguda que
ameritaron hospitalización o pancreatitis de etiología
biliar e Ictericia.(6-8) Otros indicadores de complejidad
quirúrgica son los aportados por estudios de imagen, como el
ultrasonido abdominal, el cual permite determinar los cambios
estructurales de las paredes de la vesícula biliar, como el:
engrosamiento de la pared mayor a 4mm y fibrosis; también los
antecedentes clínicos de enfermedades crónicas como
diabetes mellitus y neumopatías se encuentran asociadas a mayor
complejidad quirúrgica.(9)
Se encontraron en la literatura varios índices de predicción de complejidad preoperatoria, (6,10-13) sin embargo, Planells et al., (13)
elaboraron un sistema de clasificación de pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica de forma electiva llamado
Índice Clínico de Complejidad Quirúrgica (ICCQ),
que permite correlacionar el grado de dificultad quirúrgica y el
posible aumento de la duración de la cirugía en
relación a las variables clínicas y ecográficas ya
conocidas. Además de ser el único de los índices
encontrados en la literatura que contemplaba en su escala las
comorbilidades del paciente, y considerando que todos los factores
intervienen de una u otra manera en la prolongación del tiempo
quirúrgico, dichas comorbilidades pudieran descompensarse al
estar expuestas a un mayor tiempo anestésico lo que
podría aumentar la complejidad de la cirugía. Este
estudio busca determinar el rendimiento diagnóstico de la escala
de ICCQ en paciente operados en el CMDLT de Litiasis Vesicular por
colecistectomía laparoscópica en el tiempo comprendido
entre enero 2020 y diciembre 2021 mediante la comparación del
ICCQ total, cada subíndice ICCQ Clínico (ICCQC), ICCQ
Edad (ICCQE) e ICCQ Comorbilidades (ICCQM) y cada variable con el
tiempo operatorio de cada paciente, así mismo, mediante la
determinación del puntaje a partir del cual se asocia a mayor
tiempo operatorio. Con la identificación precoz de estos
pacientes nos permitiría: 1. Tomar acciones preventivas y
estrechar la vigilancias en dichos pacientes 2. Ajustar los costos de
dichos paciente en relación a la complejidad quirúrgica
3. Permitiría clasificar a los pacientes como potencialmente
ambulatorios 4. Estimar la experiencia del cirujano requerida para cada
paciente, punto particularmente importante ya que desde el punto de
vista educacional permitiría escoger el residente de
cirugía que operará el caso acorde a la complejidad
estimada.
MÉTODOS
Este estudio observacional retrospectivo quiere determinar el
rendimiento diagnóstico de la escala de ICCQ en paciente
operados en el CMDLT con diagnóstico de Litiasis Vesicular
operados vía colecistectomía laparoscópica en el
tiempo comprendido entre enero del 2020 y diciembre 2021; comparando el
ICCQ total con el tiempo operatorio de cada paciente; por lo que se
recolectaron las historias de todos los pacientes intervenidos por el
servicio de Cirugía general en el CMDLT de CL de forma electiva
por litiasis vesicular en el período mencionado, obteniendo 98
historias, se descartaron aquellas historias en las que además
de la CL se realizó otro procedimiento quirúrgico en el
mismo tiempo operatorio y también historias las cuales hubo
ausencia de datos durante la recolección, resultando 63
historias. Se recolectaron los datos requeridos: edad, sexo,
antecedentes de la enfermedad, comorbilidades, cirugías previas,
características imagenológicas y el tiempo operatorio en
un instrumento de recolección de datos digital. En la escala de
ICCQ la variable de paciente obeso la determinan según el
perímetro de cintura abdominal mayor a 102 cm en varones y mayor
a 88 cm en mujeres, sin explicar explícitamente como catalogar
al paciente superobeso, por lo que se tomó como paciente obeso
la clasificación de la OMS, aquel con un IMC > 30kg/m2 ; y supersobeso como paciente con un IMC > 50kg/m2.
El Tiempo operatorio comprende desde el inicio de la inducción
anestésica hasta que el paciente egresa al área de
cuidados postanestésicos; por lo que se dividieron en dos
grupos: tiempos menores de 120 min y mayores a 120 min. Se
utilizó el programa Microsoft Excel 2013 y el software de
cómputo estadístico SPSS versión 21. Todos los
resultados se describen mediante frecuencias absolutas y/o relativas y
se calcularon medidas de posición (mínimo y
máximo), de tendencia central (media aritmética), de
dispersión (desviación estándar y coeficiente de
variación). Se obtuvo la Curva COR, por medio de la
especificidad y la sensibilidad de los ICCQ para la
determinación de tiempo quirúrgico de 2 horas o
más. Se calculó la tau de Kendall, para la
cuantificación de la correlación entre el tiempo
quirúrgico y el índice de masa corporal categorizado.
Para las asociaciones se usó la prueba exacta de Fisher;
mientras que para contrastar medias y correlaciones se empleó la
U de Mann Whitney, se considerará significativo si p<0,05.
Divulgación de la declaración ética
Este artículo no contiene ningún estudio con
participantes humanos o animales realizado por ninguno de los autores.
Declaración de consentimiento Informado
Para este tipo de estudio no se requiere consentimiento formal.
RESULTADOS
En la
Figura 1 se puede apreciar el ICCQ con sus diferentes subíndices y variables estudiadas.
En la
Tabla 1, se observan diferencias significativas
de los ICCQC según grupo de pacientes desagregados por tiempo
quirúrgico (p=0,000), en ICCQE (p=0,008), y en los ICCQ Total
(p=0,007). Mientras que no se observan diferencias significativas de
los ICCQM según grupo de pacientes desagregados por tiempo
quirúrgico (p=0,111).
En la Tabla 2, solo se observan diferencias significativas en la
distribución de pacientes por tiempo quirúrgico
según sexo masculino (p=0,006) y según edad (p=0.039). No
se observan diferencias significativas al estudiar el resto de las
variables independientes para el cálculo de ICCQ.
En la
Tabla 2 también se observa que si bien, no hay diferencias significativas:
- Un quinto
de los pacientes cuyo acto quirúrgico duró >120min
tenían colecistitis previa; vs el 9.1% de los pacientes de
<120min.
- El paciente con pancreatitis biliar previa se encuentra entre los pacientes cuyo acto quirúrgico duró >120min.
- El
paciente con la vesícula escleroatrófica se encuentra
entre los pacientes cuyo acto quirúrgico duró >120min.
- El 66% de los pacientes con CPRE previa se encuentra entre los pacientes cuyo acto quirúrgico duró >120min.
- El 83% de
los pacientes con vesícula de paredes engrosadas se encuentra
entre los pacientes cuyo acto quirúrgico duró >120min.
- El 71% de
los pacientes con cirugía supramesocólica previa se
encuentra entre los pacientes cuyo acto quirúrgico duró
>120min.
En la
Gráfica 1, se observa que la curva
ROC se ubica a la izquierda de la curva de referencia diagonal y no muy
alejada de la esquina superior izquierda, que refiere el punto de mayor
especificidad y sensibilidad teórica.
En la
Tabla 3. Se observa que la
discriminación de la curva ROC para la determinación del
umbral los ICCQ para la determinación de tiempo
quirúrgico de 2 horas o más es diferente del 50%
(p=0,008). La probabilidad de clasificar correctamente a un paciente
con tiempo quirúrgico igual a 120 minutos o mayor es de 0,694.
Mientras que con un 95% de confianza, los valores 0,562 y 0,827
contendrán a la verdadera probabilidad de clasificar
correctamente a un paciente.
En la
Tabla 4 se aprecia que el valor máximo
del índice de Youden se ubica en 0,352 y corresponde al punto
5,5; es decir, este es el punto donde se discriminan de mejor manera a
las pacientes con tiempo quirúrgico menor a 120 minutos y a
aquellos con tiempo mayor a 120 minutos. Adicionalmente, se observa que
la sensibilidad se ubica en 0,533, mientras que la especificidad se
ubica en 0,818; ubicándose estos parámetros en un nivel
regular y bueno, respectivamente
En la
Tabla 5 se visualiza que el índice de
masa corporal y el tiempo quirúrgico presentan una
correlación muy baja, al ubicarse en 0,050 según el
coeficiente tau de Kendall. Dado este valor tan bajo, se obtuvo que la
correlación no es significativa (p=0,624).
DISCUSIÓN
En este estudio se analizaron 63 historias de pacientes que fueron
intervenidos por colecistectomía laparoscópica de forma
electiva y se analizaron diferentes variables asociadas con un
incremento en la dificultad técnica incluidas en el ICCQ.
El puntaje mayor obtenido fue 11. Se determinó una diferencia
estadísticamente significativa al comparar los dos grupos de
tiempo operatorio >120minvs <120min con el puntaje total del ICCQ (p=0.007). Este resultado concuerda con el resultado obtenido por Planells et al.
En el análisis de los subíndices se encontró una
diferencia estadísticamente significativa al comparar los dos
grupos de tiempo operatorio >120min vs <120min con los puntajes
obtenido con los subíndices ICCQC (p=0,000) e ICCQE (p=0,008),
mas no con ICCQM (0,111). Lo que nos hace sospechar que posiblemente el
valor total de ICCQ se vio mayormente influenciado por las variables
clínicas y la edad de los pacientes. No se encontraron
diferencias estadísticamente significativas al estudiar el
tiempo quirúrgico y las variables de comorbilidades,
probablemente por el tamaño pequeño de la muestra.
La edad no fue una variable con una asociación significativa en los estudios publicados por Gupta et al. (12) y Bhardwaj et al.(14)
Sin embargo, al examinar cada variable por separado se observan
diferencias significativas en la distribución de pacientes por
tiempo quirúrgico según edad (p=0,039), En este estudio
la mayoría de los paciente mayores a 60 años se
encontraron en el grupo de tiempo quirúrgico menor a 120
minutos, asociándose mayor edad con menor tiempo
quirúrgico, o viceversa, menor edad con mayor tiempo
quirúrgico. Estos hallazgos podrían estar explicados por
la preparación preoperatoria, al ser pacientes de edad avanzada
con comorbilidades múltiples, no permiten que la enfermedad
progrese, a diferencia del paciente joven que suele tolerar más
el dolor, progresando el proceso inflamatorio local; por lo que las
condiciones locales de la vesícula son favorables al momento de
la cirugía en el caso de las edades avanzadas. Estos hallazgos
están en consonancia con el estudio de Lowndeset al..(15) que encontró que aquellos pacientes menores de 40 años estuvieron asociados a mayor tiempo quirúrgico.
También, se observan diferencias significativas en la
distribución de pacientes por tiempo quirúrgico
según sexo masculino(p=0,006), este resultado en consonancia con
lo encontrado en la literatura internacional y se especula que el
aumento en la dificultad con el sexo masculino se deba por aumento en
la adherencias en el lecho hepático.(6,8,14,16)
Si bien no se observan diferencias significativas en la
distribución de pacientes por tiempo quirúrgico
según el resto de las variables; la mayoría de los
pacientes con variables clínicas: CPRE previa, vesícula
escleroatrófica, pared engrosada y cirugía
supramesocólica previa, se encuentran en el grupo de tiempo
quirúrgico mayor a 120 minutos. Estas variables si fueron
estadísticamente significativas en la literatura revisada.(6,8,12,16)
La diabetes mellitus fue un predictor preoperatorio con significancia estadística en el trabajo publicado por Goyal et al.(11)
Sin embargo en este estudio no se encontró significancia
estadística al igual que en el trabajo publicado por Lowndeset al.(14)
El puntaje de índice de ICCQ a partir del cual se discrimina
mejor entre los pacientes con un tiempo quirúrgico menor a 120
min y mayor a 120min es de 5,5 con una sensibilidad de 53% y una
especificidad de 81%, como no existen fracciones numéricas en el
índice se redondea a 5, si se quiere aumentar la sensibilidad
disminuyendo la especificidad de la prueba, o a 6, si se quiere
aumentar especificidad disminuyendo la sensibilidad de la prueba. Estos
hallazgos se comparan con los publicados por Guptaet al.(12) sensibilidad de 95% y 73% de especificidad y los de Goyal et al.(11) con 92% y 95% respectivamente.
La obesidad es considerada un factor de riesgo para colecistectomía compleja, como lo expresa Wong et al.(17)
Sin embargo, otros estudios no encuentran diferencia significativa al
compararla con el tiempo quirúrgico o asociarla a complejidad
quirúrgica.(12) En este trabajo no se encontró una
diferencia estadísticamente significativa al correlacionar el
IMC con el tiempo quirúrgico.
Con estos resultados el ICCQ impresiona que sería un
índice útil para predecir tiempo quirúrgico
prolongado en CL. Un puntaje superior a 5 en el ICCQ nos podría
permitir estimar que colecistectomías laparoscópicas van
a tener una duración mayor a 2 horas. De esta manera, se
estaría estimando complejidad quirúrgica, lo que permite
mayor planificación de los turnos quirúrgicos, del
material medico quirúrgico a utilizar en la cirugía y
adaptar el grado de instrucción del cirujano con el grado de
complejidad.
Este estudio además sirve de base para realizar un estudio
prospectivo, que eliminen los sesgos propios de los trabajos
retrospectivos, con un mayor control de las variables estudiadas y del
tiempo operatorio, con mayor número muestral, que sirva para
compararlo también con escalas intraoperatorias de complejidad
quirúrgica que le darían mayor fuerza estadística
a dicho trabajo.
Contribución de los Autores
M.C. propuso la idea y en conjunto con D.D. desarrollaron la idea y el
instrumento de investigación, D.D. condujo la búsqueda de
la bibliografía, D.D y O.S. realizaron la recolección de
datos y redacción del manuscrito. M.C. revisó el
documento final contribuyendo con la experiencia y analisis
crítico e intelectual. Todos los autores aportaron criticas
previo al envío y aprobaron el informe final.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran no tener conflicto de interés con la presente investigación.
REFERENCIAS
1. Castellano ES, Morales M, García JM. Anuario de Morbilidad 2011 [Internet]. 2011. Disponible en: https://www.ovsalud.org/descargas/publicaciones/documentos-oficiales/Anuario-Morbilidad-2011.pdf
2. Blythe J, Herrmann E, Faust D, Falk S, Edwards-Lehr T, Stockhausen
F, et al. Acute cholecystitis - a cohort study in a real-world clinical
setting (REWO study, NCT02796443). Pragmat Obs Res. 2018;9:69–75.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30498388/
3. Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Pitt HA, Gomi H, Yoshida M, et
al. TG13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute
cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci.
2013;20(1):1–7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23307006/
4. Barrett M, Asbun H, Chien H, Brunt L, Telem D. Bile duct injury and
morbidity following cholecystectomy: a need for improvement. Surgical
Endoscopy. 2017;32(4):1683-1688 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28916877/
5. Hölbling N, Pilz E, Feil W, Schiessel R. Laparoscopic
cholecystectomy--a meta-analysis of 23,700 cases and status of a
personal patient sample. Wien Klin Wochenschr. 1995;107(5):158–62
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7716968/
6. Tongyoo A, Chotiyasilp P, Sriussadaporn E, Limpavitayaporn P,
Mingmalairak C. The pre-operative predictive model for difficult
elective laparoscopic cholecystectomy: A modification. Asian Journal of
Surgery. 2021;44(4):656-661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33349555/
7. Bueno-Lledó J, Planells-Roig M, Sanahuja-Santafé
Á, García-Espinosa R, Arnau-Bertomeu C, Guillemot M.
Factores intraoperatorios predictivos del fracaso del régimen
ambulatorio tras colecistectomía laparoscópica.
Cirugía Española. 2005;78(3):168-174. https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-factores-intraoperatorios-predictivos-del-fracaso-13078300#:~:text=Los%20hechos%20intraoperatorios%20relacionados%20con,y%20la%20hemorragia%20de%20la
8. Bouarfa L, Schneider A, Feussner H, Navab N, Lemke H, Jonker P
et al. Prediction of intraoperative complexity from preoperative
patient data for laparoscopic cholecystectomy. Artificial Intelligence
in Medicine. 2011;52(3):169-176. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21665445/
9. Stanisic V, Milicevic M, Kocev N, Stanisic B. A prospective cohort
study for prediction of difficult laparoscopic cholecystectomy. Annals
of Medicine and Surgery. 2020;60:728-733. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7779950/
10. Bhondave D. Proposed Diagnostic Scoring System to Predict Difficult
Laparoscopic Cholecystectomy. Journal of Medical Science And clinical
Research. 2017;5(12). https://jmscr.igmpublication.org/home/index.php/archive/145-volume-05-issue-12-december-2017/3921-proposed-diagnostic-scoring-system-to-predict-difficult-laparoscopic-cholecystectomy
11. Goyal P, Muthuraman S, Sharma S. Simple and Reliable Scoring System
to Predict Difficult Laparoscopic Cholecystectomy Preoperatively. World
Journal of Laparoscopic Surgery with DVD. 2021;14(1):34-38. https://www.wjols.com/doi/WJOLS/pdf/10.5005/jp-journals-10033-1444
12. Gupta N, Ranjan G, Arora M, Goswami B, Chaudhary P, Kapur A et al.
Validation of a scoring system to predict difficult laparoscopic
cholecystectomy. International Journal of Surgery.
2013;11(9):1002-1006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23751733/
13. Planells Roig M, Cervera Delgado M, Bueno Lledó J, Sanahuja
Santafé A, Garcia Espinosa R, Carbó Lopez J.
Índice de clasificación de complejidad quirúrgica
(ICCQ): un nuevo sistema de clasificación de pacientes para la
gestión clínica de la colecistectomía
laparoscópica. Cirugía Española. 2008;84(1):37-43. https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/ibc-65758
14. Bhardwaj R, Bali R, Zahoor Y. Pre-operative factors for predicting
a difficult laparoscopic cholecystectomy. International Surgery
Journal. 2018;5(9):2991. https://www.ijsurgery.com/index.php/isj/article/download/3252/2287/11628
15. Lowndes B, Thiels C, Habermann E, Bingener J, Hallbeck S, Yu D.
Impact of patient factors on operative duration during laparoscopic
cholecystectomy: evaluation from the National Surgical Quality
Improvement Program database. The American Journal of Surgery.
2016;212(2):289-296 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27174790/
16. da Costa D, Schepers N, Bouwense S, Hollemans R, van Santvoort H,
Bollen T et al. Predicting a ‘difficult cholecystectomy’
after mild gallstone pancreatitis. HPB. 2019;21(7):827-833. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1365182X18345222.
17. Wong A, Naidu S, Lancashire R, Chua T. The impact of obesity on
outcomes in patients undergoing emergency cholecystectomy for acute
cholecystitis. ANZ Journal of Surgery. 2022. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9305243/