La colecistectomía es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en la práctica médica diaria, la misma no está exenta de complicaciones, especialmente en algunos pacientes con mayor predisposición. Hoy día se ha investigado sobre los diferentes factores que pueden predecir una mayor dificultad en la técnica quirúrgica, incrementando así el riesgo de complicaciones. Está descrito en la literatura especializada, a la cual se hará referencia posteriormente, que factores como el sexo masculino, la obesidad o el antecedente de cirugías abdominales previas incrementan la probabilidad de colecistectomía difícil.(1)
La colecistectomía difícil se refiere a la extracción quirúrgica de la vesícula cuando existen algunas condiciones asociadas del mismo órgano, órganos vecinos o del paciente, que no permiten una disección fácil, rápida y cómoda de la misma, y que se traduce en prolongación del tiempo quirúrgico y en un aumento del riesgo de complicaciones para el paciente. Una colecistectomía difícil requiere la aplicación de destrezas quirúrgicas mayores y toma de decisiones críticas o distintas a las del método habitual para evitar complicaciones para el paciente.(1-2)
En la medida en que ha aumentado la prevalencia de la enfermedad, el número de pacientes sometidos a colecistectomía se ha incrementado proporcionalmente, no encontrándose ésta exenta de complicaciones, las cuales pueden ser atribuidas a las propias del procedimiento, las que guardan relación con la cirugía vesicular y las complicaciones exclusivas de la cirugía.(2) Con el avance diario de la medicina y la necesidad de un diagnóstico oportuno es imprescindible la creación de una escala ajustada a las particularidades de la población, para facilitar así el trabajo de los cirujanos y para mejorar el proceso de atención médico quirúrgica.
Estudio realizado en el periodo comprendido entre el mes de Agosto 2018 - 2019 en el servicio de Cirugía del Hospital General del Este “Dr. Domingo Luciani” en Caracas-Venezuela, con el objetivo de diseñar un score preoperatorio para la predicción de colecistectomía difícil, para así de esta manera validar esta escala a nivel institucional y establecer el diagnóstico oportuno y realización de plan de trabajo adecuado para resolución acertada del cuadro clínico.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo cuantitativo en el cual la población estuvo representada por todos aquellos pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda en el área de emergencia y consulta externa del servicio de Cirugía General del Hospital General del Este “Dr. Domingo Luciani” Caracas-Venezuela, en el periodo comprendido entre Agosto 2018 - Agosto 2019.
Se realizó el trabajo en base a muestra intencional no probabilística constituida por noventa y nueve (99) pacientes.
Procedimiento
Los noventa y nueve (99) pacientes con el diagnóstico de colecistitis aguda que asistieron al servicio de consulta externa y de emergencia en el Hospital General del Este Dr. Domingo Luciani, Caracas-Venezuela, posteriormente se le solicitó la firma del consentimiento informado y así una vez establecidos los parámetros de la investigación, se realizó el vaciado de los datos en el score preoperatorio de la siguiente forma:
- El paciente fue interrogado respecto a su edad y sexo, se procedió a pesar y tallar a cada uno de ellos y seguidamente calcular el índice de masa corporal para ser reportado en el score.
- Antecedentes de cirugía abdominal previa en hemiabdomen superior y antecedentes de cólico biliar, colecistitis o coledocolitiasis de cada uno.
- Examen físico precisando o no la presencia de vesícula palpable.
- En los paraclínicos, se detalló la aparición de leucocitosis y si ésta superaba o no el límite fijado de 15 x 103/mm3.
- Revisión de la ecografía abdominal que aportaba cada paciente al momento de la consulta, prestándose especial atención al grosor de la pared vesicular y la presencia o no de cálculo enclavado en bacinete, colección pericolecística y de cirrosis hepática.
- Una vez obtenida toda la información recolectada con el instrumento diseñado (Figura 1) , la misma fue reportada en el score preoperatorio para colecistectomía difícil (Figura 2).
APROBACIÓN ÉTICA: Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes humanos fueron de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional y/o nacional y con la declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables.
RESULTADOS
En cuanto a los datos demográficos, de los 99 pacientes que formaron parte del estudio sometidos a colecistectomía se registró una edad promedio de 48,25 años ± 1,58, con una mediana de 47 años, una edad mínima de 20 años, una edad máxima de 92 años y un coeficiente de variación de 33 % (serie moderadamente heterogénea entre sus datos). Fueron más frecuentes aquellos con 36 y 50 años (34 casos), seguidos por aquellos con 51 y 65 años (29 casos).
En cuanto al sexo predominó el femenino con un 60,61 % (60 casos), un 22,22 % presentó antecedente de Diabetes Mellitus I o II (22 casos) y sólo un 38,38 % tenía un IMC ≥ 30 (38 casos). Un 49,49 % evidenciaba vesícula palpable (49 casos). En cuanto a los antecedentes presente en los pacientes se tiene que predominó el antecedente de cólico Biliar (66,67 %= 66 casos) seguido del antecedente de colecistitis (56,57 %= 56 casos). (Tabla 1)
En lo correspondiente a las características diagnósticas un 41,41 % de los pacientes presentó leucocitosis ≥ 15.000 (41 casos) y entre los hallazgos ecográficos predominó la presencia de pared vesicular con un grosor igual o mayor a 4 mm (51,52 %= 51 casos), seguido de la presencia de colección pericolecística (29 casos) y la presencia de cálculo en bacinete (27 casos). (Tabla 2).
De los pacientes clasificados con colecistectomía difícil según el score predictivo experimental (47 casos) predominaron aquellos con 36 y 50 años (19 casos) y del sexo masculino (27 casos). Aquellos pacientes con colecistectomía difícil según el score predictivo registraron un promedio de edad significativamente mayor que aquellos que no la presentaron, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (t = 2,23; P= 0,0278 < 0,05). Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de colecistectomía difícil según el score predictivo y el sexo (P=0,0009 < 0,05); De aquellos pacientes clasificados con colecistectomía difícil según el score predictivo experimental (47 casos) predominaron aquellos con presencia de vesicula palpable (42 casos), seguidos de aquellos con antecedentes de colecistitis (40 casos); en tercer lugar, entre aquellos con antecedente de cólico biliar (32 casos) y con un IMC ≥ 30 (26 casos) (Tabla 1)
Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de colecistectomía difícil según el score predictivo con el antecedente de colecistitis (P=0,0000 < 0,05) y la presencia de vesícula palpable (P=0,0 < 0,05). De aquellos pacientes clasificados con colecistectomía difícil según el score predictivo experimental (47 casos) predominaron aquellos con presencia de leucocitos ≥ 15.0000 (39 casos); con pared vesicular con espesor mayor o igual a 4 mm (39 casos), en menor proporción con presencia de colección pericolecística (29 casos) y con presencia de cálculo en bacinete (21 casos). Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de colecistectomía difícil según el score predictivo y la presencia de leucocitos ≥ 15.000 P=0,0 < 0,05); (Tabla 2)
Un 47,47 % de los pacientes sometidos a colecistectomía presentaron indicios de colecistectomía difícil según los hallazgos intraoperatorios (47 casos), siendo el hallazgo ecográfico más frecuente: un espesor de la pared ≥ 4 mm (39 casos), seguido de la presencia de la colección pericolecística (29 casos) y en tercer lugar la presencia de cálculo en bacinete (21 casos). Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de colecistectomía difícil según los hallazgos intraoperatorios y la presencia de pared vesicular ≥ 4 mm (P=0,0000 < 0,05).
La totalidad de pacientes con presencia de colecistectomía difícil según los hallazgos intraoperatorios (47 casos) también presentaban un resultado del score predictivo como colecistectomía difícil. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de colecistectomía difícil según los hallazgos intraoperatorios y el resultado del score predictivo experimental (P=0,0000 < 0,05). (Tabla 3).
DISCUSIÓN
El correcto diagnóstico de las patologías quirúrgicas es de vital importancia debido a múltiples factores, precisar de manera acertada de acuerdo a la clínica de cada paciente cual es la razón por la cual acude a consulta médica amerita un largo proceso de preparación e investigación que muchas veces escapa de la memoria humana, motivo por el cual es ampliamente conocido el uso de tablas o scores que permitan predecir de manera mucho más precisa el diagnóstico y posible manejo de cada situación quirúrgica incluso antes de que se presente la complicación en el transoperatorio.
En el desarrollo de esta investigación, se utilizaron un sinfín de herramientas que permitieron predecir de la manera más precisa la aparición o no de una colecistectomía difícil, usando como apoyo variables demográficas, clínicas y paraclínicas de cada paciente en el grupo de estudio. En cuanto a las variables demográficas, la media de edad de los pacientes estudiados fue de 48,25 años ± 1,58, con una mediana de 47 años, una edad mínima de 20 años, una edad máxima de 92 años y un coeficiente de variación de 33 %, siendo más frecuente el sexo femenino (60,61 % = 60 casos). Sólo un 38,38 % tenía un IMC ≥ 30 (38 casos) (Tabla 1)
De aquellos pacientes clasificados con colecistectomía difícil según el score predictivo experimental (47 casos) predominaron aquellos con 36 y 50 años (19 casos) y del sexo masculino (27 casos). En cuanto a los antecedentes presente en los pacientes predominó el antecedente de cólico Biliar (66,67 %= 66 casos) seguido del antecedente de colecistitis (56,57 %= 56 casos).
De aquellos pacientes clasificados con colecistectomía difícil según el score predictivo experimental predominaron aquellos con presencia de vesícula palpable, seguido de los que presentaban antecedentes de colecistitis y es destacable la alta relación del IMC ≥ 30 kg/m2 (26 casos) con la presencia de una colecistectomía difícil; estos resultados confirman los propuesto por Gupta et al en su investigación.Caso contrario el antecedente de cólico biliar, pancreatitis y antecedentes CPRE previa o cirugía de hemiabdomen superior los cuales demostraron no tener relación con la presencia de colecistectomía difícil el en el grupo en estudio (P>0,05), esto contrasta con la investigacion de Agrawal et al, la cual establece que el antecedente de cirugía abdominal mayor es como un factor predictor de colecistectomía difícil.(5)
El hallazgo de laboratorio más importante fue la presencia y cuantificación de leucocitosis (≥ 15x106) para la cual se encontró una asociación estadísticamente significativa (P<0,05) entre la presencia de colecistectomía difícil y los valores de la misma según el score predictivo, diversas investigaciones han otorgado un importante factor predictivo a este valor para predecir una colecistectomía difícil.(4)
A nivel ecográfico; en lo que respecta a la presencia de pared vesicular ≥ 4 mm, la presencia de cálculo en bacinete y la aparicion de colección pericolecística, se encontró una relación estadísticamente significativa (P<0,05) como factor predictor, tal y como fue planteado en los antecedentes de esta investigación.(3-5) (Tabla 2)
La totalidad de pacientes con presencia de colecistectomía difícil según los hallazgos intraoperatorios también presentaban un resultado del score predictivo como colecistectomía difícil, lo cual permite establecer la importancia del uso de score preoperatorio para predecir el grado de dificultad de una colecistectomía antes de ser llevada a cabo, siendo esto demostrado a través de la asociación estadísticamente significativa entre la presencia de colecistectomía difícil según los hallazgos intraoperatorios y el resultado del score predictivo experimental (P< 0,05). (Tabla 3)
Finalmente, la correlación existente entre los puntajes del score y los hallazgos intraoperatorios indicó que con una tendencia muy alta existió una relación que a mayor puntuación del score predictivo mayor fueron los hallazgos encontrados, lo cual permite concluir que el uso del score predictivo planteado permite predecir el riesgo de complicación en una colecistectomía difícil usando como base, las características clínicas y paraclínicas del paciente al momento de su evaluación.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran no tener conflicto de interés con la presente investigación.
REFERENCIAS
1. Hussain A. Difficult laparoscopic cholecystectomy: Current evidence and strategies of management. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2011; 21 (4): 211 - 217.
2. Morse BC, Smith JB, Lawdahl RB, Roettger RH. Management of acute cholecystitis in critically ill patients: Contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy. Am Surg. 2010; 76 (7) : 708 - 712.
3. Gupta N., Rangan G., Aora M., Goswami B., Chaudhary P. Validation of a scoring system to predict difficult laparoscopic cholecystectomy. Department of Surgery, University College of Medical Sciences, Delhi, India. Int J Surg. 2013; 11 (9) : 1002 – 1006.
4. Bourgouin S., Mancini J., Monchal T., Calvary R. How to predict difficult laparoscopic cholecystectomy? Proposal for a simple preoperative scoring system. Am J Surg. 2016; 212 (5) : 1016 – 1037.
5. Agrawal N., Singh S., Khichy {1 7654|S. Preoperative prediction of difficult laparoscopic cholecystectomy: A scoring method. Niger J Surg. 2015; 21 (2) : 130 – 133.