La enfermedad diverticular es una entidad frecuente en el mundo occidental. Con una prevalencia del 8,5%. Alrededor del 50% de las personas mayores de 50 años se ven afectadas, siendo en el 85% el colon izquierdo y sigmoides el lugar predilecto.(1,2)
El divertículo cecal solitario (dcs), descrito por primera vez en 1912 por Potier, continúa siendo una entidad rara; representando el 3,6% de las manifestaciones de la enfermedad diverticular. El dcs se encuentra con mayor frecuencia entre la población asiática, en quienes la enfermedad diverticular es predominantemente derecha (70%) y puede ser solitaria en el 80% de los casos.(3)
Los divertículos cecales se pueden clasificar en congénitos y adquiridos; los congénitos se desarrollan a partir de la sexta semana de gestación de una bolsa exterior del ciego que involucra las tres capas de la pared del colon, denominados divertículos verdaderos. Los divertículos falsos o adquiridos se desarrollan a partir de una protrusión de la mucosa y submucosa a través de una debilidad de la capa muscular, similar a los divertículos sigmoideos. Los divertículos cecales también se pueden clasificar en solitarios o múltiples, los solitarios son generalmente congénitos, mientras que múltiples divertículos cecales son adquiridos. (1)
El dcs generalmente es asintomático, su complicación más frecuente es la diverticulitis en el 13% de los casos. La diverticulitis de ciego suele confundirse con apendicitis aguda debido a sus hallazgos clínicos e imágenes. El diagnóstico clínico preoperatorio es bastante difícil, esta entidad se detecta en aproximadamente 1/300 casos operados con diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda.(3)
Se presenta el caso de un paciente con diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda que posterior a la laparoscopia exploradora se demuestra proceso inflamatorio pericecal sugestivo de diverticulitis cecal solitaria.
Presentación del caso
Información del Paciente
Paciente masculino de 79 años de edad con antecedente de hipertensión arterial sistémica controlada y sin antecedentes quirúrgicos, quien consultó por presentar dolor en fosa ilíaca derecha de aparición insidiosa de moderada intensidad de 24 horas de evolución, concomitante náuseas y escalofríos. Paciente niega otra sintomatología. Al examen físico luce en estables condiciones generales, taquicárdico, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, doloroso a la palpación de flanco y fosa ilíaca derecha, con signo de irritación peritoneal, Blumberg positivo, no se palpa masa. Resto de examen físico dentro de límites normales.
Estudio diagnóstico
Laboratorio leucocitos 16900uL a predominio de neutrófilos 79%, proteína C reactiva 4,51mg/L (valor de referencia 0-0,5). Resto de los laboratorios dentro de límites normales.
Ecosonograma abdominal informa estructura tubular hiperecogénica con un halo hipoecogénico en relación con apéndice cecal y escaso líquido libre en fondo de saco, sugestivo de apendicitis aguda. (Figura 1A)
Tratamiento realizado
Bajo anestesia general inhalatoria, se realiza laparoscopia exploradora obteniendo como hallazgos escaso líquido serohemático en fondo de saco, ciego aumentado de tamaño y consistencia, tumoración pétrea violácea de 2 x 3cm a 2 cm de válvula ileocecal, colon ascendente corto y resto de cavidad sin alteraciones. (Figura 1B)
En vista de hallazgos y sospecha de una patología tumoral, se realizó hemicolectomía derecha vía laparoscópica, posterior a lo cual se exterioriza la pieza a través del flanco derecho y se confecciona la ileotransverso anastomosis laterolateral extracorpórea con maquina lineal cortante. (Figura 2 A y B)
Seguimiento y Resultados
Paciente evolucionó de manera satisfactoria, egresa al cuarto día post operatorio en buenas condiciones generales.
El estudio histopatológico confirmó la presencia de divertículo solitario isquémico en el ciego que afectaba las tres capas de la pared del colon, con características inflamatorias agudas, edema, esfacelamiento de la mucosa, hemorragia reciente y necrosis focal. Ganglios linfáticos con hiperplasia sinusoidal reactiva e inespecífica. (Figura 2C)
DISCUSIÓN
La diverticulitis cecal es una enfermedad poco común, representando un desafío para su diagnóstico. Se presenta con mayor frecuencia en hombres y a una edad promedio de 44 años.(1,4)
Diferenciar la enfermedad diverticular de la apendicitis aguda o un tumor perforado de ciego puede ser complicado. El diagnóstico preoperatorio del divertículo cecal es raro y han sido descritos en el 1% de los casos. En el estudio realizado por Uhe y colaboradores(3) el 93,2% de los pacientes presentaron dolor abdominal en fosa ilíaca derecha y el 70% de los pacientes fueron llevados a cirugía exploradora con el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda, como el caso descrito en esta presentación.
Los estudios de imágenes preoperatorios (ecosonograma abdominal (US) y la tomografía axilar computarizada (TAC)) son esenciales para el diagnóstico. El US con una sensibilidad y especificad de 91,3% y 99,8% respectivamente para el diagnóstico de diverticulitis del lado derecho; suele mostrar las siguientes características: estructuras hipoecogénicas de forma redonda u ovalada que sobresalen de la pared del colon, a diferencia de la apendicitis que suele ser tubular y pueden estar rodeados de tejido blando heterogéneo hiperecoico que corresponde con la inflamación de la grasa pericólica.(3,5)
Sin embargo, a pesar de que el US es más accesible y menos costoso, la TAC tiene la ventaja de ser más precisa y puede identificar otras complicaciones de la diverticulitis tales como perforación y abscesos, así como descartar otros diagnósticos diferenciales tales como apendicitis, tiflitis o carcinoma, con una sensibilidad y especificidad del 98%. Las características de la TAC incluyen un divertículo inflamado o una bolsa llena de contraste, rodeado por un engrosamiento de la pared del colon e inflamación de la grasa pericólica, edema localizado y liquido líquido libre extraluminal.(4,5)
Los dcs se localizan en la mayoría de los casos (80%) a 2,5cm de la válvula ileocecal y el 50% se encuentran en la pared anterior lo cual corresponde con hallazgos del paciente presentado.(1)
El manejo de la diverticulitis cecal difiere dependiendo si el divertículo está complicado o no y el estado inflamatorio de la lesión, en pacientes con masas inflamatorias grandes grado III o IV, con marcada inflamación, perforación o torsión se recomienda la realización de colectomía derecha o ileo-cecal, tal como se observó en este caso con marcada inflamación e isquemia.(4,6)
La cirugía laparoscópica se recomienda en la medida de lo posible, ya que se asocia con ventajas como menos sangrado, recuperación más rápida y estancia hospitalaria más corta. Sin embargo, no siempre es posible, puede depender de la ubicación, el dcs que se origina en la pared anterior se maneja más fácilmente que el que se encuentra en la pared lateral o posterior, especialmente cuando está asociado a flegmón; en estos casos puede ameritar una disección prolongada y en algunos casos ameritar conversión a cirugía abierta, dependiendo de la experiencia del cirujano. (3)
El diagnóstico intraoperatorio puede resultar desafiante para el cirujano, especialmente cuando se sospecha de malignidad en aquellos casos donde se presente una masa indurada e inflamada indistinguible a simple vista. En el caso que la sospecha sea sugestiva de malignidad, debe procederse a la hemicolectomía derecha, como en el caso presentado con sospecha de malignidad perioperatoria. (1)
Este caso clínico de diverticulitis cecal solitaria destaca la importancia de mantener un alto índice de sospecha en presentaciones clínicas atípicas de enfermedad diverticular. La colaboración interdisciplinaria y el uso de imágenes diagnósticas son esenciales para el diagnóstico preciso y el éxito del tratamiento.
Contribución de los Autores
M.V desarrolló la idea y aportó los datos del paciente. C.I condujo la búsqueda de la bibliografía, recolección de datos y redacción del manuscrito. C.O contribuyó en la recolección de datos, M.V, H.C, I.V y C.I contribuyeron en la discusión y análisis del trabajo. Todos los autores contribuyeron la intervención del paciente, aportaron críticas previo al envío y aprobaron el informe final.
APROBACIÓN ÉTICA: Se obtuvo el consentimiento informado del paciente incluido en el estudio.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
REFERENCIAS
1. Koshy RM, Abusabeib A, Al-Mudares S, Khairat M, Toro A, Di Carlo I. Intraoperative diagnosis of solitary cecal diverticulum not requiring surgery: is appendectomy indicated? World J Emerg Surg. 2016;11(1): 1. https://doi.org/10.1186/s13017-015-0057-y.
2. van Dijk ST, Bos K, de Boer MGJ, Draaisma WA, van Enst WA, Felt RJF, et al. A systematic review and meta-analysis of outpatient treatment for acute diverticulitis. Int J Colorectal Dis. 2018;33(5): 505–512. https://doi.org/10.1007/s00384-018-3015-9.
3. Uhe I, Meyer J, Viviano M, Naiken S, Toso C, Ris F, et al. Caecal diverticulitis can be misdiagnosed as acute appendicitis: a systematic review of the literature. Colorectal Dis. 2021;23(10): 2515–2526. https://doi.org/10.1111/codi.15818.
4. Kalcan S, Basak F, Hasbahceci M, Kilic A, Canbak T, Kudas I, et al. Intraoperative diagnosis of cecal diverticulitis during surgery for acute appendicitis: Case series. Ulus Cerrahi Derg. 2016;32(1): 54–57. https://doi.org/10.5152/UCD.2015.2765.
5. Gonullu E, Yigit M, Mantoglu B, Capoglu R, Harmantepe T, Gunduz Y, et al. Management of solitary cecum diverticulitis – Single-Center Experience. Pol Przegl Chir. 2021;93(3): 1–5. https://doi.org/10.5604/01.3001.0014.8057.
6. Lock JF, Galata C, Reißfelder C, Ritz JP, Schiedeck T, Germer CT. The Indications for and Timing of Surgery for Diverticular Disease. Dtsch Arztebl Int. 2020; https://doi.org/10.3238/arztebl.2020.0591.