Alan Herrera 1, Luis Level C 2, Barbara Goyo 1, Alejandro Reyes 1,Stephanie Sirvent 1
1. Médico Cirujano. Residente de
servicio de cirugía general Hospital Dr. Miguel Pérez
Carreño.Caracas – Venezuela. Correo-e: Alnrreram@gmail.com
2. Cirujano General. Jefe servicio de cirugía general Hospital Dr. Miguel Pérez Carreño. Caracas – Venezuela
RESUMEN
La colecistectomía laparoscópica (CL) se ha realizado de
forma rutinaria desde 1989 y ahora se considera el tratamiento
“estándar de oro” para los cálculos biliares
sintomáticos y la colecistitis aguda. La rápida
recuperación después de la CL y la mejora del manejo
postoperatorio han llevado a una estancia hospitalaria progresivamente
más corta. Objetivo: comparar el manejo ambulatorio vs el manejo
no ambulatorio de pacientes electivos, sometidos a
colecistectomía laparoscópica por diagnóstico de
litiasis vesicular. Métodos Estudio comparativo prospectivo, no
aleatorizado. La muestra estuvo conformada por 59 pacientes operados de
colecistectomía laparoscópica en el servicio de
cirugía 1 del hospital Dr. Miguel Pérez Carreño en
el periodo comprendido entre junio y octubre del 2023. Resultados: Hubo
un 80,65% y 73,08% del sexo femenino en el grupo no ambulatorio y
ambulatorio respectivamente. En relación a la edad, el peso, la
talla y el tiempo quirúrgico no hubo diferencias
estadísticamente significativas entre ambos grupos. La estancia
hospitalaria postoperatoria tuvo un promedio de 33,91±7,28 horas
en el grupo no ambulatorio vs 10,38±2,02 horas en el grupo
ambulatorio con valor de p=0,000001, siendo una variable
estadísticamente significativa. En cuanto a las complicaciones
registramos 2 pacientes que representan 6,06% en el grupo no
ambulatorio y 1 paciente que representa 3,85% en el grupo ambulatorio
con un valor de p de 0,27. Conclusión: No hubo diferencias entre
ambos grupos en cuanto a las complicaciones, demostrando que la
cirugía ambulatoria es un enfoque seguro y aplicable que
podría optimizar recursos en nuestra práctica diaria.
Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica,
cirugía ambulatoria, litiasis vesicular, cálculos biliares
Ambulatory vs. Non-ambulatory management of Laparoscopic Cholecystectomy for gallstones: a prospective comparative study
ABSTRACT
Laparoscopic cholecystectomy (LC) has been routinely performed since
1989 and is now considered the “gold standard” treatment
for symptomatic gallstones and acute cholecystitis. The rapid recovery
post-LC and the improvement in postoperative management have led to a
progressively shorter hospital stay. Objective: To compare ambulatory
versus non-ambulatory management of elective patients undergoing
laparoscopic cholecystectomy for gallstone diagnosis. Methods: A
prospective, non-randomized comparative study. The sample consisted of
59 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy at the surgery
department 1 of Dr. Miguel Pérez Carreño hospital between
June and October 2023. Results: There were 80.65% females in the
non-ambulatory group and 73.08% in the ambulatory group, respectively.
In terms of age, weight, height, and surgical time, there were no
statistically significant differences between the groups. The
postoperative hospital stay averaged 33.91±7.28 hours in the
non-ambulatory group versus 10.38±2.02 hours in the ambulatory
group with a p-value of p=0.000001, which was statistically
significant. Regarding complications, we recorded 2 patients
representing 6.06% in the non-ambulatory group and 1 patient
representing 3.85% in the ambulatory group with a p-value of p=0.27.
Conclusion: There were no differences between the groups in terms of
complications, demonstrating that ambulatory surgery is a safe and
applicable approach that could optimize resources in our daily practice.
Key words: Laparoscopic cholecystectomy, ambulatory surgery, gallstone disease, gallstones
INTRODUCCIÓN
La colecistectomía laparoscópica (CL) se ha realizado de
forma rutinaria desde 1989 y ahora se considera el tratamiento
“estándar de oro” para los cálculos biliares
sintomáticos y la colecistitis aguda. (1-3) Las ventajas
demostradas en el postoperatorio de los pacientes colecistectomizados
por vía laparoscópica frente a la tradicional
técnica laparotómica ha llevado a que esta técnica
se haya difundido ampliamente en la comunidad quirúrgica,
presentando una rápida aceptación. (4)
La cirugía ambulatoria (CA) es definida como aquellos
procedimientos quirúrgicos electivos, en que la admisión,
la cirugía y el alta del paciente ocurren el mismo día,
requiere una cuidadosa selección de pacientes y
cirugías.(5)
La rápida recuperación después de la CL y la
mejora del manejo postoperatorio han llevado a una estancia
hospitalaria progresivamente más corta. Sin embargo, los
incentivos económicos y los avances anestésicos y
médicos han animado a los profesionales sanitarios a explorar la
opción de llevar a cabo una parte importante de estos
procedimientos de forma ambulatoria.(6) Aunque muchos estudios
recientes demostraron que la colecistectomía
laparoscópica como procedimiento de cirugía ambulatoria
es segura y factible, así como rentable, no es universalmente
aceptada y este concepto aún se debate en muchos países.
Por estas razones, la CL ambulatoria se ha adoptado en los EE.UU. y en
centros esporádicos del Reino Unido.(1)
Los defensores de la cirugía ambulatoria argumentan que el
sangrado importante después de la colecistectomía
laparoscópica es un evento raro y que la lesión de la
vía biliar se detecta en el momento de la cirugía o no
hasta varios días después. (7)
MÉTODOS
Estudio comparativo prospectivo, no aleatorizado, la población
estuvo conformada por 94 pacientes operados de colecistectomía
laparoscópica por residentes de 3er año de cirugía
general con la supervisión de un cirujano general adjunto, en el
servicio de cirugía 1 del hospital Dr. Miguel Pérez
Carreño en el periodo comprendido entre junio y octubre del
2023. El objetivo general fue determinar la factibilidad del manejo
ambulatorio vs el manejo no ambulatorio de pacientes electivos,
sometidos a colecistectomía laparoscópica por
diagnóstico de litiasis vesicular. Tomamos en cuenta variables
como edad, peso, talla, Índice de masa corporal (IMC),
género, tiempo quirúrgico, horas de
hospitalización postoperatoria y complicaciones estratificadas
según Clavien Dindo y las comparamos entre ambos grupos. Se uso
como criterio de inclusión: Pacientes entre 18 y 70 años
de edad, con diagnóstico de litiasis vesicular, sin antecedentes
quirúrgicos previos, los cuales firmaron consentimiento
informado y se les realizó seguimiento mínimo de 1 mes
postoperatorio. Criterios de exclusión: Pacientes embarazadas,
diagnósticos distintos a litiasis vesicular, pacientes con
comorbilidades, colecistectomía subtotal y conversión a
cirugía abierta.
Todos los pacientes fueron intervenidos por vía
laparoscópica, se excluyeron un total de 31 pacientes (22 por
diagnóstico de colecistitis aguda, 6 por antecedentes
quirúrgicos abdominales previos, 2 pacientes por procedimiento
de colecistectomía subtotal laparoscópica y 1 paciente
excluido por conversión a cirugía abierta),
posteriormente se excluyeron 4 pacientes por fallas en el seguimiento.
La muestra fue un total de 59 pacientes (Figura 1) a los cuales se les
cumplió antibioticoterapia profiláctica con cefazolina
2gr 30min previo a la intervención quirúrgica, se
realizó colecistectomía laparoscópica con
insuflación de neumoperitoneo mediante técnica de Hasson
a través de cicatriz umbilical con trocar de 12mm, trocar
subxifoideo de 12mm, trocar de 5mm en región subcostal con
línea medio clavicular y trocar de 5mm sub costal con
línea axilar anterior, se realizó disección de
ligamento hepatoduodenal, constatación de visión
crítica de seguridad de Strasberg, ligadura de conducto
cístico con 2 clip proximal y 1 clip distal de hemoclips
(LT-300), ligadura de arteria cística con energía bipolar
(Enseal), disección de vesícula de lecho hepático
y retiro de pieza a través de trocar subxifoideo. Se
cumplió analgesia postoperatoria con ketoprofeno 100mg cada 8
horas en todos los pacientes, se inició dieta líquida a
tolerancia a las 2 horas del postoperatorio y se indicó
deambulación temprana. En el grupo ambulatorio se indicó
egreso médico antes de las 24 horas de hospitalización
con estabilidad hemodinámica, tolerancia a la vía oral y
deambulación efectiva. En el grupo no ambulatorio se mantuvo el
paciente en hospitalización >24 horas garantizando tolerancia
a la dieta completa y estabilidad hemodinámica. A ambos grupos
se les realizó seguimiento durante un mínimo de un mes.
El análisis de datos se realizó utilizando Epiinfo
7™ así como el análisis estadístico, se
calculó la media de las variables y se utilizó
Bartlett’s chi square y valor de p para realizar comparaciones
entre ambos grupos con punto de corte de p=<0,05 para variables
estadísticamente significativas.
RESULTADOS
En lo que respecta a la distribución de edad y sexo, se
registró una edad promedio de 51,63±13,56 años en
el grupo no ambulatorio y 54,38±13,56 en el grupo ambulatorio
con un valor de p= 0,67, sin diferencias estadísticas
significativas. En relación al peso de los pacientes se
registró una media de 69,49±12,89 kg y 76,92±9,02
kg en el grupo no ambulatorio y ambulatorio respectivamente con un
valor de p= 0,06, en cuanto a la talla 1,63±0,10m en el grupo no
ambulatorio y 1,65±0,07m en el grupo ambulatorio con un valor de
p= 0,2. Se registro un IMC de 25,84±5,32 kg/m2 en el grupo no
ambulatorio y 27,44±3,94 en el grupo ambulatorio con un valor de
p de 0,12, sin diferencias estadísticas significativas en cuanto
a los datos antropométricos de ambos grupos. (Tabla 1)
En relación al género un 80,65% y 73,08% del sexo
femenino en el grupo no ambulatorio y ambulatorio respectivamente
(Tabla 2).
La media de tiempo quirúrgico en el grupo no ambulatorio fue de
60,67±13,58 minutos (min) y 51,81±12,21 min en el grupo
ambulatorio sin diferencias estadísticas significativas entre
ambos grupos (valor de p= 0,58). La estancia hospitalaria
postoperatoria tuvo un promedio de 33,91±7,28 horas en el grupo
no ambulatorio vs 10,38±2,02 horas en el grupo ambulatorio con
valor de p= 0,000001, siendo una variable estadísticamente
significativa. (Tabla 3)
En cuanto a las complicaciones registramos 2 pacientes que representan
6,06% en el grupo no ambulatorio y 1 paciente que representa 3,85% en
el grupo ambulatorio con un valor de p= 0,27, sin diferencias
estadísticamente significativas. (Tabla 4) Las 3 complicaciones
registradas fueron infecciones de sitio quirúrgico superficial
que ameritaron tratamiento médico (Grado II según Clavien
Dindo). No hubo pacientes que acudieran a nuestro centro por consultas
no planificadas, ni se registró reintervenciones.
DISCUSÍON
El estudio prospectivo aleatorizado de H Subirana et al reportó
71% de los pacientes de género femenino y 29% masculino, similar
a los reportados en nuestra investigación con predominio del
sexo femenino. También reportaron una edad media de 46,8
± 11,5 años y una media de IMC de 27,5 ± 4 kg/m2,
en cuanto al IMC reportaron cifras similares a las nuestras,
también reportaron bajas cifras de dolor y complicaciones
postoperatorias en ambos grupos, sin diferencias
estadísticamente significativas entre ambos grupos. (8)
En el estudio observacional prospectivo de A Goulart et al, el tiempo
medio del procedimiento fue de 58 min, con 2 admisiones no programadas.
(9)
El meta-análisis de K Gurusamy et al. reportó que los
pacientes fueron dados de alta entre 4 y 8 h después de la
cirugía en el grupo de casos ambulatorio, cifras inferiores a
las nuestras con un promedio de 10,38 h.(10)
En relación a la morbimortalidad al igual que en diversos
estudios como los reportados en el meta-análisis de K Gurusamy
et al. no hubo diferencias estadísticamente significativas entre
ambos grupos con una morbilidad global de 0,54 a 2,94% (10) inferiores
a las reportadas en nuestra investigación con 6,06 y 3,85% en el
grupo no ambulatorio y ambulatorio respectivamente. Carmona en 2008
reportó en un estudio prospectivo de 73 pacientes complicaciones
en 3,53%. (11)
La cirugía ambulatoria ha demostrado ser un enfoque seguro y
aplicable que podría optimizar recursos en nuestra
práctica diaria.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
REFERENCIAS
1. Tenconi SM, Boni L, Colombo EM, Dionigi G, Rovera F,
Cassinotti E. Laparoscopic cholecystectomy as day-surgery procedure:
Current indications and patients’ selection. International
Journal of Surgery. 2008;6:S86-8.
2. Barkun JS, Sampalls JS, Fried G, Wexler MJ, Meakins JL, Taylor B, et
al. Randomised controlled trial of laparoscopic versus mini
cholecystectomy. The Lancet. 7 de noviembre de 1992;340(8828):1116-9.
3. McMahon AJ, Baxter JN, Anderson JR, Ramsay G, O’Dwyer PJ,
Russell IT, et al. Laparoscopic versus minilaparotomy cholecystectomy:
a randomised trial. The Lancet. 15 de enero de 1994;343(8890):135-8.
4. Sala-Hernández A, Granero Castro P, Montalvá
Orón E, Maupoey Ibáñez J,
García-Domínguez R, Bueno Lledó J, et al.
Evaluación de la seguridad y satisfacción de los
pacientes en un programa de colecistectomía laparoscópica
ambulatoria con criterios expandidos. Cir Esp. enero de
2019;97(1):27-33.
5. Nazar J C, Zamora H M, González A A. Cirugía
Ambulatoria: Selección de Pacientes y Procedimientos
Quirúrgicos. Revista chilena de cirugía. abril de
2015;67(2):207-13.
6. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Lundell L. Randomized clinical trial
of day-care versus overnight-stay laparoscopic cholecystectomy. British
Journal of Surgery. 21 de diciembre de 2005;93(1):40-5.
7. Keulemans Y, Eshuis J, de Haes H, de Wit LTh, Gouma DJ. Laparoscopic
Cholecystectomy: Day-Care Versus Clinical Observation. Ann Surg.
diciembre de 1998;228(6):734-40.
8. Subirana Magdaleno H, Caro Tarragó A, Olona Casas C,
Díaz Padillo A, Franco Chacón M, Vadillo Bargalló
J, et al. Valoración del impacto de la educación
preoperatoria en la colecistectomía laparoscópica
ambulatoria. Ensayo prospectivo aleatorizado doble ciego. Cir Esp.
febrero de 2018;96(2):88-95.
9. Goulart A, Delgado M, Antunes MC, Braga Dos Anjos J. [231
laparoscopic cholecystectomy in ambulatory: what results?]. Acta Med
Port. 2013;26(5):564-8.
10. Gurusamy K, Junnarkar S, Farouk M, Davidson BR. Meta-analysis of
randomized controlled trials on the safety and effectiveness of
day-case laparoscopic cholecystectomy. British Journal of Surgery. 14
de enero de 2008;95(2):161-8.
11. Carmona José, Mikly Diana, Álvarez Isbelia.
Colecistectomía laparoscópica ambulatoria: una realidad
aplicable a los hospitales públicos venezolanos / Ambulatory
laparoscopic cholecystectomy: implementation in venezuelan public
hospitals. Revista Venezolana de Cirugía. Marzo de
2008;38(0378-6420):15-8.