ASCITIS
MALIGNA: ¿LA PARACENTESIS ES LA UNICA SOLUCION PALIATIVA? UN
NUEVO ENFOQUE CON DRENAJES QUE PRIORIZA LA CALIDAD DE VIDA DEL
PACIENTE, REPORTE DE UNA SERIE DE CASOS
Tenneesse José Ledezma Sánchez1, Johnny Alexander Padrón Sanabria2, Angel Betancourth3
1. Cirujano General. Grand Master en Ecografía
Clinica/ Residente de Cirugía Cardiovascular del Hospital
Militar Universitario Dr. Carlos Arvelo. Correo-e:
Tenneesseledezma@gmail.com
2. Cirujano General. Residente de Cirugía Plástica “Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera”.
3. Cirujano Oncólogo / Cirujano General. Adjunto del
Servicio de Cirugía General “Dr. Rommel Mota”,
Hospital Universitario “Dr. Ángel Larralde”.
RESUMEN
La ascitis maligna (AM) es una manifestación frecuente del
cáncer avanzado que impone una carga sintomática
significativa, superando las desventajas del tratamiento
estándar, la paracentesis repetida. Este procedimiento es
incómodo, costoso y conlleva el riesgo de complicaciones graves,
como la Disfunción Circulatoria Post-Paracentesis (DCP).
Métodos: Este reporte de una serie de tres casos describe la
experiencia con la colocación percutánea y ecoguiada de
un catéter semipermanente tipo Malecot para el manejo paliativo
de la AM terminal. El protocolo de manejo se centró en el
drenaje seguro y controlado de pequeños volúmenes (1-3
litros) en el entorno domiciliario. Resultados: El catéter (con
una duración de hasta tres meses) demostró ser un
método seguro, efectivo y más confortable. El drenaje
fraccionado de bajos volúmenes alivió eficazmente
síntomas como el dolor, las náuseas y la dificultad
respiratoria, con la ventaja crucial de eliminar el riesgo de DCP y la
necesidad de expansores plasmáticos. Se observó una baja
tasa de complicaciones, siendo la más relevante una
secreción pericatéter leve (Clavien-Dindo Grado I) con
resolución espontánea. Conclusión: La
colocación ecoguiada del catéter Malecot, gestionada
mediante un protocolo de drenaje continuo y de bajo volumen en el
hogar, es una estrategia paliativa superior que optimiza el control
sintomático, reduce la dependencia hospitalaria y ofrece una
solución costo-efectiva para la AM terminal, priorizando la
calidad de vida.
Palabras clave: Ascitis, Drenaje, Cirugía, Cáncer, Ecografía
MALIGNANT ASCITES: ¿IS
PARACENTESIS THE ONLY PALLIATIVE SOLUTION? A NEW APPROACH WITH DRAINS
THAT PRIORITIZES THE PATIENT’S QUALITY OF LIFE, REPORT OF A
SERIES OF CASES
ABSTRACT
Klatskin tumor (KT) or hilar cholangiocarcinoma has a poor prognosis,
so early diagnosis, particularly with ERCP, allows for a better
approach and palliation of symptoms. Objective. To determine the
prevalence of Klatskin tumor in a high-density ERCP center and to
discriminate it by age, sex, and origin. Methodology. A descriptive,
cross-sectional study with an intentional sample consisting of 14,200
patients who spontaneously attended to undergo ERCP between July 1,
2014 and July 1, 2025 using standardized protocols. Results. A total of
1,052 KTs (7.4%) were observed, with a higher incidence in females
(58%), in patients over 50 years of age, and in those from the states
of Lara (23.4%), Zulia (19.9%), and Carabobo (9.5%). The WHO reports a
global prevalence of one to two cases per 100,000 inhabitants, so the
prevalence reported here is higher than expected. Conclusions: Further
studies are needed to determine the causes of this increase, which
should be accompanied by the implementation of new surgical techniques
or specific treatments to mitigate this type of aggressive neoplasia.
Key words: Biliary tract neoplasia, cholangiocarcinoma, epidemiology, ERCP, Klatskin tumor, Venezuela
INTRODUCCIÓN
La ascitis es una manifestación clínica frecuente en
diversas patologías, tanto benignas como malignas, que a menudo
se convierte en la principal causa de malestar. La Ascitis Maligna
(AM), definida como la acumulación anormal de líquido en
la cavidad peritoneal debido a la carcinomatosis o la
obstrucción del drenaje linfático, representa
aproximadamente el 10% de todos los casos de ascitis 1. Esta
condición es un indicador de enfermedad neoplásica
avanzada y conlleva una carga sintomática significativa al final
de la vida. El aumento de la presión intraabdominal inducido por
la AM puede causar dolor intenso, náuseas, anorexia, dificultad
respiratoria, restricción de la movilidad y deterioro
estético y psicológico, impactando negativamente la
Calidad de Vida (CdV) del paciente 2.
El manejo paliativo de la AM se centra en el control de los
síntomas, y tradicionalmente se han empleado diversas opciones,
incluyendo diuréticos y quimioterapia intraperitoneal. Sin
embargo, la Paracentesis de Gran Volumen (PGV) repetida ha sido
históricamente el método estándar para la
descompresión abdominal rápida 3. A pesar de su eficacia
inmediata, este enfoque presenta desventajas considerables que afectan
directamente la CdV y la gestión sanitaria. El paciente se ve
sometido a visitas hospitalarias repetidas, con el consecuente aumento
de costos de traslado e ingreso, y la fatiga asociada a procedimientos
invasivos y dolorosos por punción múltiple 4.Esta
dependencia hospitalaria contribuye a la insatisfacción del
paciente y aumenta la carga sobre el cuidador.
Además de la carga logística, la PGV (> 5 L) conlleva
el riesgo de complicaciones médicas graves, siendo la más
relevante la Disfunción Circulatoria Post-Paracentesis (DCP).
Este fenómeno se produce por una marcada disfunción
circulatoria previa, donde la rápida reducción de la
presión intraabdominal tras el drenaje masivo promueve una mayor
transferencia de líquido circulante a la cavidad peritoneal,
disminuyendo el volumen circulante efectivo 5. La DCP se asocia a un
mayor riesgo de reacumulación temprana de ascitis, desarrollo de
síndrome hepatorrenal e hiponatremia dilucional, factores que
disminuyen la supervivencia . Para mitigar este riesgo, la
administración de albúmina por vía intravenosa (6
a 8 g por cada litro extraído) es obligatoria para paracentesis
mayores a 5 litros 5.
Ante las limitaciones y riesgos de la paracentesis intermitente, la
implantación de un Catéter Peritoneal (CP), emerge como
una alternativa superior para el manejo paliativo de la AM terminal.
Diversos estudios han demostrado que los CP proporcionan un alivio
sintomático más duradero, permiten al paciente y a su
familia gestionar el drenaje en el entorno domiciliario y reducen
significativamente la necesidad de visitas a urgencias u
hospitalizaciones. De hecho, análisis de rentabilidad sugieren
que el CP es una estrategia más ventajosa en términos
costo- beneficio que la PGV repetida en pacientes con ascitis
recurrente debido a la reducción de complicaciones y de
días de ingreso hospitalario 6.
A pesar de la eficacia de los CP, el riesgo teórico de DCP y la
necesidad de expansores plasmáticos persiste en el manejo de
grandes volúmenes. El objetivo de esta serie de casos es
presentar una experiencia en el manejo de pacientes con AM terminal
mediante la colocación de un catéter semipermanente tipo
Malecot guiado por ultrasonido. Se propone que la capacidad de estos
dispositivos para permitir un drenaje diario, fraccionado y controlado
(1-3 litros) desde el domicilio del paciente, elimina la necesidad de
la PGV masiva y, por ende, previene la Disfunción Circulatoria
Post-Paracentesis, simplificando el manejo y priorizando la calidad de
vida del paciente.
MATERIALES Y METODOS
El presente es un reporte de una serie de casos que describe la
experiencia clínica en el manejo paliativo de la Ascitis Maligna
(AM) terminal. La población de estudio estuvo compuesta por tres
pacientes (un caso femenino y dos masculinos) con cáncer
avanzado (adenocarcinoma de colon, adenocarcinoma de páncreas y
adenocarcinoma de cuello uterino, respectivamente) que presentaban
ascitis recurrente y requerían paracentesis continuas y
repetidas.
Previo a la intervención, se explicó detalladamente el
procedimiento, sus ventajas (drenaje domiciliario, menor riesgo de
Disfunción Circulatoria Post-Paracentesis o DCP) y los costos
asociados a los pacientes y a sus familiares. Se obtuvo el
consentimiento informado de los participantes para la
realización del procedimiento. Los datos de la
intervención, el seguimiento y el resultado final se
recolectaron de forma prospectiva y retrospectiva, conformando la serie
de casos.
El seguimiento clínico y la evaluación de resultados se
realizó mediante control ambulatorio y registro
telefónico continuo con los pacientes y sus cuidadores,
documentando la evolución clínica y la calidad de vida
hasta el fallecimiento. La evaluación objetiva de la respuesta
sintomática se llevó a cabo utilizando la Escala CAS
(Catheter-Associated Symptoms Scale), validada como ASI-7, que
cuantifica la severidad de los síntomas físicos y
funcionales relacionados con la ascitis y la presencia del
catéter. Adicionalmente, se monitorizó el cumplimiento
del protocolo de drenaje domiciliario fraccionado (1-3 litros diarios)
para el manejo sintomático continuo y la prevención de la
Disfunción Circulatoria Post-Paracentesis (DCP). Además,
se complementó la valoración de efectos con la escala
Claiven Dindo que es un sistema estandarizado y universalmente aceptado
para clasificar la gravedad de las complicaciones postoperatorias o las
que ocurren después de cualquier procedimiento intervencionista
7.
Descripción de la intervención
El procedimiento se llevó a cabo en la sala de procedimientos
bajo estrictas normas de asepsia y antisepsia. Tras la limpieza de la
piel con iodopovidona y la colocación de campos
estériles, la selección del sitio de punción fue
guiada enteramente por ecografía. Aunque se considera
rutinariamente el cuadrante inferior izquierdo para evitar estructuras
adyacentes, la decisión se basó en la localización
de la mayor colección de líquido ascítico y la
mínima interposición de asas intestinales. En dos de los
casos, la ecografía reveló una acumulación
más segura y declive en el cuadrante inferior derecho, que se
seleccionó como el punto de acceso.
Bajo guía ecográfica continua, se administró
anestesia local e infiltrativa con 10 mL de bupivacaína al 0.5%
(Figura 1). Posteriormente, se accedió al espacio
intraperitoneal con una aguja introductora de 18 Fr. Se
recolectó inmediatamente una muestra de aproximadamente 10 ml de
líquido ascítico para su análisis de laboratorio.
Con la aguja en posición, se avanzó una guía
metálica flexible hacia la porción más declive del
flanco derecho, y se confirmó ecográficamente su correcta
colocación (Figura 2) .
Se retiró la aguja introductora y se realizó una
pequeña incisión. Utilizando la guía
metálica, se procedió a la dilatación seriada del
tracto (Figura 3) para facilitar el paso del catéter.
Finalmente, se introdujo el drenaje semi-permanente tipo Malecot, el
cual se avanzó mediante un estilete rígido que le
proporcionó la firmeza necesaria para llegar al peritoneo. Tras
retirar la guía metálica y el estilete interno, la punta
del catéter de Malecot se auto-desplegó o
“rizó” (efecto balón) en el espacio
peritoneal, asegurando su fijación (Figura 4) .
Una vez posicionado, el catéter se fijó a la piel con
sutura de seda 0 y se cubrió con apósitos de
protección (Figura 5). Se realizó un drenaje inicial
controlado de 3 a 4 litros de líquido ascítico en cada
caso. Posteriormente, el paciente fue trasladado a recuperación
y, tras una hora de observación, se realizó una
demostración detallada al paciente y su acompañante sobre
la técnica de drenaje ambulatorio. Se instruyó a los
pacientes para que realizaran drenajes diarios de 1 a 3 litros en casa,
ajustados según la carga sintomática, lo que permite un
manejo continuo y previene el riesgo de Disfunción Circulatoria
Post-Paracentesis (DCP). Se proporcionó contacto directo para
cualquier eventualidad.
REPORTES DE CASOS
Todos los pacientes que requerían paracentesis continua y
repetidamente, se les explico el procedimiento. En vista que el
catéter de malecot es un catéter en el mercado asequible
que puede durar hasta 3 meses hasta su próximo recambio ayudando
a que el procedimiento sea mucho más económico
además que se realiza de forma ambulatoria
Caso 1: Paciente masculino de
75 años con diagnóstico de adenocarcinoma de colon con
recaída de la enfermedad. Presentaba antecedentes
quirúrgicos de hemicolectomía derecha y
colostomía, además de haber recibido tratamiento
quimioterapéutico. Consultó por síntomas de dolor
generalizado, sensación de pesadez abdominal, inapetencia,
estreñimiento y disminución de la movilidad. Debido a
ascitis maligna recurrente con múltiples episodios de
paracentesis, se le realizó la colocación ecoguiada de
catéter percutáneo tipo Malecot para drenaje continuo del
líquido ascítico. Durante el seguimiento, se
evidenció una mejoría clínica significativa en los
síntomas referidos tanto por el paciente como por sus
familiares, a pesar de la limitación informó que los
familiares contaban con información clínica incompleta
sobre el tratamiento quimioterapéutico previo. El paciente
presentó molestias al dormir del lado derecho, correspondiente
al lado de la implantación del catéter, con una
puntuación de 6 en la escala CAS. La analgesia para el control
del dolor consistió en administración intramuscular de 15
mg de morfina. El catéter permaneció colocado durante 48
días y el paciente falleció en domicilio a los 78
días del diagnóstico definitivo.
Caso 2: Paciente masculino de
54 años con adenocarcinoma ductal avanzado de páncreas
con metástasis hepáticas, en manejo con cuidados
paliativos. Presentaba síntomas de ictericia, acolia, coluria,
dolor generalizado, sensación de pesadez, inapetencia,
pérdida de peso, estreñimiento y movilidad limitada.
Debido a la presencia de ascitis maligna y antecedentes de paracentesis
repetidas, se efectúo colocación percutánea
ecoguiada de catéter tipo Malecot para drenaje continuo del
líquido ascítico. Durante el seguimiento, se
evidenció mejoría clínica destacando
reducción de la sensación de pesadez, aumento del apetito
y mejoría en la movilidad general. La familia del paciente, solo
contaba con el diagnóstico histopatológico sin
información detallada del tratamiento. El paciente
presentó secreción pericatéter leve que se
resolvió espontáneamente al día cinco y
reportó molestias al dormir del lado derecho con
puntuación CAS de 6. El manejo del dolor se realizó con
morfina intravenosa a dosis de 15 mg. El catéter se mantuvo
durante 70 días y el paciente falleció en su domicilio a
los 130 días del diagnóstico definitivo.
Caso 3: Paciente femenina de 48
años con adenocarcinoma clínicamente avanzado de cuello
uterino. Poseía antecedentes quirúrgicos de
histerectomía total y ooforosalpingectomía bilateral con
criterios de radicalidad, más tratamientos adyuvantes de
quimioterapia, radioterapia y cuidados paliativos. Presentaba
síntomas compatibles con ascitis maligna como dolor
generalizado, pesadez abdominal, inapetencia, estreñimiento y
movilidad reducida. Se procedió a la colocación ecoguiada
de catéter percutáneo tipo Malecot debido a ascitis
recurrente manejada previamente con múltiples paracentesis.
Durante el seguimiento se observó mejoría clínica
en los síntomas referidos por paciente y familiares, quienes no
contaban con informes clínicos formales sobre los tratamientos
oncológicos recibidos. Refirió molestias para dormir del
lado derecho con un puntaje de 6 en la escala CAS. El control del dolor
se manejó con morfina intravenosa a una dosis de 30 mg. El
catéter se mantuvo 45 días y la paciente falleció
en domicilio a los 150 días del diagnóstico definitivo.
DISCUSIÓN
La presente serie de casos valida la eficacia y seguridad del uso de
catéteres peritoneales semipermanentes, específicamente
el tipo Malecot guiado por ultrasonido, como una estrategia paliativa
superior en el manejo de la Ascitis Maligna (AM) terminal. Este enfoque
está firmemente respaldado por estudios que demuestran la mejora
consistente en la Calidad de Vida (CdV), el control de los
síntomas y la satisfacción del paciente y del cuidador al
final de la vida 8. La principal fortaleza de este método reside
en su capacidad para ofrecer un drenaje domiciliario fraccionado y
continuo, superando las limitaciones logísticas, los costos
recurrentes y el estrés asociado a la Paracentesis de Gran
Volumen (PGV) repetida, que obliga a frecuentes visitas hospitalarias
9. La duración funcional de los catéteres en nuestros
pacientes (entre 45 y 70 días) demuestra su rentabilidad y su
valor como puente eficaz en la fase final de la enfermedad.
El factor crítico que distingue este protocolo es la
prevención de la Disfunción Circulatoria
Post-Paracentesis (DCP). La PGV (> 5 L) está
intrínsecamente ligada al riesgo de DCP, que puede desencadenar
síndrome hepatorrenal y comprometer la supervivencia, haciendo
obligatoria la profilaxis con albúmina 9. Al instruir a los
familiares para un drenaje diario controlado de 1 a 3 litros, se evita
la rápida descompresión masiva y la subsecuente
inestabilidad hemodinámica, eliminando la necesidad de
expansores plasmáticos (albúmina) y simplificando
drásticamente el manejo. Esta práctica se fundamenta en
la evidencia de que la reducción de la Presión
Intraperitoneal (PIA) y el alivio sintomático máximo se
logran con el drenaje de volúmenes pequeños (entre 1000 y
1500 ml), sin diferencias significativas de eficacia respecto a los
grandes volúmenes 10.
El análisis de los resultados clínicos y de seguridad
reafirma la baja morbilidad del procedimiento. La mejora
sintomática observada en los tres casos incluyó una
marcada reducción de la sensación de pesadez,
mejoría en la movilidad general y, en un paciente, un notable
aumento del apetito. En cuanto a las complicaciones, el único
evento adverso consistente fue la incomodidad al dormir sobre el lado
de la implantación, con una puntuación constante de 6 en
la Escala CAS, lo que representa una molestia menor y predecible que no
afectó la CdV global del paciente. La secreción
pericatéter leve observada en un caso, al resolverse
espontáneamente en cinco días, se clasificaría
como una complicación de Clavien-Dindo Grado I, confirmando el
perfil de alta seguridad, bajo riesgo de infección y la ausencia
de eventos mayores.
CONCLUSIONES
En síntesis, la evidencia revisada y esta serie de casos
subrayan la eficacia superior y la seguridad de los catéteres
peritoneales, como el Malecot, para el manejo de la ascitis maligna
(AM), consolidándolos como una piedra angular en la
atención paliativa. Este reporte valida que la
implantación guiada por ecografía total, que garantiza la
precisión en la selección del sitio de punción
para optimizar el drenaje, es fundamental. Destaca que el drenaje libre
de ascitis con catéter es un procedimiento de bajo riesgo,
siendo seguro incluso sin la necesidad de expansores plasmáticos
(albúmina), lo cual simplifica significativamente su manejo
clínico y previene la Disfunción Circulatoria
Post-Paracentesis (DCP). La disminución significativa de la
presión intraperitoneal tras el drenaje valida un impacto
fisiológico positivo, al asociarse con la mejora en
parámetros clínicos como la función respiratoria y
la diuresis.
El uso de estos dispositivos se asocia consistentemente con una mejora
significativa en la calidad de vida (CdV) del paciente, un control
más efectivo de los síntomas y una mayor
satisfacción para pacientes y cuidadores, optimizando la
atención al final de la vida. La clave del éxito reside
en el protocolo de drenaje fraccionado domiciliario, que permite un
control sintomático continuo y reduce la dependencia
hospitalaria. Es crucial adaptar el volumen de drenaje a la
individualidad de cada paciente, priorizando su fragilidad; sin
embargo, la evidencia demuestra que el drenaje de pequeños
volúmenes (1.500 mL) es tan efectivo en el alivio
sintomático como los volúmenes mayores. Este hallazgo
ofrece una guía práctica valiosa, permitiendo un manejo
sintomático eficaz, continuo y compasivo en el entorno del hogar.
Declaración de Contribuciones de los Autores
TJLS: escritura, investigación, recursos, redacción,
análisis formal. JAPS: revisión, edición,
análisis formal, borrador original. AB: revisión,
edición, análisis formal, borrador original. Todos los
autores aprueban la versión final del manuscrito y se hacen
responsables de su contenido.
Conflicto de Intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de interés
relacionados con la realización de este estudio ni con la
preparación y publicación del manuscrito.
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