HERNIA DE RICHTER COMO COMPLICACIÓN INUSUAL POSTERIOR A APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. REPORTE DE UN CASO
Kimberly Gabriela Ordaz Cedeño1, Miguel Vassallo Palermo2, Keldrin Rafael Paez Santos3, Gabriel Alejandro Rondón Arreaza4, Alejandro Enrique Paez Graterol5
1. Cirujano General. Adjunto de servicio cirugía II Hospital Universitario de Caracas. Caracas-Venezuela
ORCID: 0009-0003-3279-6920
2. Cirujano General. Jefe de servicio Cirugía II Hospital Universitario de Caracas. Caracas-Venezuela
ORCID: 0000-0001-9295-7835
3. Residente de segundo año de Cirugía
General. Servicio Cirugía II Hospital Universitario de Caracas.
Caracas-Venezuela
ORCID: 0009-0005-4989-5305
4. Cirujano General. Adjunto de servicio cirugía II Hospital Universitario de Caracas. Caracas-Venezuela
ORCID: 0009-0000-2407-8863
5. Residente de primer año de Cirugía
General. Servicio Cirugía II Hospital Universitario de Caracas.
Caracas-Venezuela
ORCID: 0009-0009-7906-2530
RESUMEN
Objetivos: Describir un caso clínico de hernia de Richter como
una complicación inusual y atípica posterior a una
apendicectomía laparoscópica, subrayando la importancia
de la sospecha clínica para un manejo oportuno. Métodos:
Se presenta el reporte de una paciente femenina de cincuenta y dos
años con antecedente de apendicectomía
laparoscópica por apendicitis perforada. Se detalla su
evolución clínica postoperatoria, el protocolo
diagnóstico mediante estudios de imagen y el abordaje
quirúrgico realizado para la resolución de la
complicación. Resultados: Al cuarto día postoperatorio,
la paciente presentó dolor abdominal, distensión y
estreñimiento. La tomografía computarizada mostró
un defecto fascial en la fosa ilíaca izquierda con
protrusión de intestino delgado. En la reintervención
laparoscópica se confirmó una hernia de Richter
incarcerada con asa intestinal viable. Se procedió a la
liberación del asa, cierre de la fascia con polidioxanona y
colocación de una malla de polipropileno preperitoneal. La
paciente evolucionó satisfactoriamente y fue dada de alta a las
cuarenta y ocho horas. Conclusiones: La hernia de Richter puede
presentarse incluso en sitios de puertos laparoscópicos. Se
recomienda el cierre fascial sistemático en puertos mayores o
iguales a diez milímetros y mantener una alta sospecha
clínica ante síntomas obstructivos para garantizar un
tratamiento temprano y reducir la morbilidad.
Palabras clave: Hernia de Richter, Hernia en sitio de trocar, apendicectomía laparoscópica, reporte de caso.
RICHTER'S HERNIA AS AN UNUSUAL COMPLICATION FOLLOWING LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY. CASE REPORT.
ABSTRACT
Objectives: To describe a clinical case of Richter's hernia as an
unusual and atypical complication following laparoscopic appendectomy,
highlighting the importance of clinical suspicion for timely
management. Methods: This report presents a fifty-two-year-old female
patient with a history of laparoscopic appendectomy for perforated
appendicitis. The postoperative clinical course, diagnostic imaging
protocol, and the surgical approach performed for the resolution of the
complication are detailed. Results: On the fourth postoperative day,
the patient presented with abdominal pain, distension, and
constipation. Computed tomography revealed a fascial defect in the left
iliac fossa with small bowel protrusion. Laparoscopic reintervention
confirmed an incarcerated Richter's hernia with a viable intestinal
loop. The procedure included the release of the loop, fascial closure
with polydioxanone, and the placement of a preperitoneal polypropylene
mesh. The patient recovered satisfactorily and was discharged
forty-eight hours later. Conclusions: Richter's hernia can occur even
at laparoscopic port sites. Systematic fascial closure is recommended
for ports ten millimeters or larger, and maintaining a high clinical
suspicion of obstructive symptoms is essential to ensure early
treatment and reduce morbidity.
Keywords: Richter’s Hernia, trocar site hernia, laparoscopic appenddectomy, case report.
INTRODUCCIÓN
La cirugía laparoscópica ha marcado un avance
significativo en la práctica quirúrgica en las
últimas dos décadas, posicionándose como el
estándar de oro para numerosos procedimientos abdominales. No
obstante, la adopción de técnicas innovadoras conlleva
inevitablemente el reconocimiento de nuevas complicaciones (1). Entre
ellas, la hernia incisional en el sitio del trocar (HIT), constituye
una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía
laparoscópica abdominal (2).
La HIT fue definida inicialmente por Crist y Gadacz como la
protrusión de contenido abdominal a través del orificio
de inserción de una cánula (2). Es una
complicación seria, aunque es considerada poco común, con
una incidencia que varía ampliamente, reportándose entre
0.12% y 2.8% en grandes series (3). La mayoría de los casos se
presentan en los sitios de puerto de 10 mm o mayores, sin embargo,
existen reportes de hernias en incisiones de 3 y 5 mm, especialmente
cuando existen factores de riesgo (3).
Una variante de esta complicación que requiere un particular
interés es la hernia de Richter, que ocurre cuando solo el borde
antimesentérico del intestino protruye a través del
defecto fascial, sin involucrar la circunferencia completa del mismo
(3). La presentación clínica suele ser insidiosa,
caracterizada por dolor abdominal vago de intensidad variada y la
obstrucción completa es infrecuente, lo que puede resultar en un
diagnóstico tardío, incrementando el riesgo de
incarceración e isquemia del asa afectada (2).
Si bien la HIT es una complicación descrita en diversos
procedimientos laparoscópicos, su manifestación como una
hernia de Richter posterior a una apendicectomía
laparoscópica es una eventualidad inusual (1). El presente
reporte tiene como objetivo describir un caso clínico de Hernia
de Richter como una complicación atípica de una
apendicectomía laparoscópica, subrayando la importancia
de mantener un alto índice de sospecha clínica para
garantizar el manejo terapéutico oportuno y efectivo.
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
Paciente femenino de 52 años, sin antecedentes médicos,
quien presenta como antecedente quirúrgico 4 días previos
una intervención de apendicectomía laparoscópica
por proceso apendicular evidenciando apéndice retrocecal en fase
perforada, durante el procedimiento se ubicaron portales
laparoscópicos en cicatriz umbilical de 10mm, suprapúbico
de 5mm y en fosa iliaca izquierda de 10mm por donde se extrae la pieza
quirúrgica. El procedimiento se realizó con éxito
y 48 horas después la paciente es egresada sin eventualidades.
En el cuarto día de postoperatorio, la paciente acude a la
emergencia por presentar intolerancia a la vía oral
acompañado de distensión abdominal y
estreñimiento, al examen físico presenta ruidos
hidroaéreos disminuidos y dolor a la palpación en fosa
iliaca izquierda en relación con la herida de portal
laparoscópico de 10mm, la cual se encuentra de bordes
afrontados, sin signos de irritación peritoneal, y ausencia de
heces en ampolla rectal. Se realizó estudio de tomografía
computarizada de abdomen y pelvis con doble contraste, evidenciando
defecto musculoaponeurótico en fosa iliaca izquierda de 3x3cm
con protrusión de intestino delgado a través de esta lo
que condiciona dilatación anterógrada y retrógrada
de asas delgadas con niveles hidroaéreos (figura 1).
En vista de hallazgos la paciente se planifica para resolución
quirúrgica con abordaje laparoscópico donde se realiza la
colocación de puerto de 10mm en flanco derecho para la
óptica de 30º, un puerto supraumbilical de 5mm y se utiliza
el puerto de 5mm suprapúbico de la cirugía previa, se
confirmó una hernia de Richter del intestino delgado con el
borde antimesentérico incarcerado en el defecto de la fascia del
sitio del trocar de 10mm (figura 2). Se reintroduce el intestino a
cavidad el cual, afortunadamente se encontró viable, por lo que
se realiza un flap de peritoneo a 4 cm del defecto, se realiza rafia de
la fascia con Polidioxanona 1 y se coloca una malla de polipropileno
preperitoneal de 6x6cm con posterior cierre del flap peritoneal con
vicryl 2-0 SH (figura 3). Las fascias abdominales de los otros puertos
laparoscópicos realizados fueron cerradas correctamente. La
paciente evoluciona de manera satisfactoria, con tolerancia a la
vía oral, canaliza flatos y presenta un episodio de
evacuación con heces normocólicas, por lo que fue dada de
alta a las 48 horas del postoperatorio. Es evaluada en consulta externa
al 10mo día del postoperatorio y se retiran los puntos de sutura
sin complicaciones.
DISCUSIÓN
En 1785, August Gottlob Richter (1742-1812) describió por
primera vez las hernias en las que solo se estrangula una parte de la
circunferencia del intestino, y las denominó "las
pequeñas rupturas". La nomenclatura de esta hernia
posteriormente resultó confusa porque muchos autores ingleses la
describieron sin un nombre especial o se refirieron a ella como la
hernia de Littré. Solo 100 años después, en 1887,
el cirujano londinense Sir Frederick Treves distinguió estos
tipos de hernias de la hernia de un divertículo de Meckel,
descrita por Littré y Treves atribuyó a Richter la
distinción de haber dado la primera descripción
científica de esta lesión en particular y sugirió
el término hernia de Richter (4).
La hernia del intestino delgado a través de un defecto
incisional posterior a una cirugía laparoscópica fue
descrita inicialmente por Fear en 1968 (5) y la incidencia exacta en
puertos de 12 mm tras apendicectomía laparoscópica sigue
siendo incierta. Clínicamente, estas hernias están
caracterizadas por encarcelamiento parcial de la pared
antimesentérica intestinal, asociado a un defecto relativamente
pequeño en la fascia y la musculatura de la pared abdominal que
carecen de cierre peritoneal debido a la omisión de sutura en
esta capa durante el cierre del puerto y por lo general se presentan
dentro de las primeras 2 semanas posteriores al procedimiento (6).
Conforme a Batista ABE et al. (2019), la presentación
clínica típica incluye sintomatología abdominal
inespecífica como dolor, náuseas y vómitos,
frecuentemente confundida con cuadros gastrointestinales benignos; el
signo físico más constante es dolor localizado y edema en
el orificio herniario (7). En el caso descrito, la clínica
sugestiva en el contexto de cirugía videolaparoscópica
reciente orientó al diagnóstico presuntivo de hernia de
Richter.
La naturaleza insidiosa de la hernia de Richter, con síntomas
vagos y ausencia habitual de obstrucción intestinal completa,
dificulta su diagnóstico precoz antes de la
estrangulación del asa involucrada (8). Según Memon ZA,
et al. (2019) (9) e Ibáñez M, et al. (2020)(10), las
características más determinantes para el desarrollo de
esta hernia son el tamaño del orificio herniario y su
consistencia, que a su vez, impide que la presión ejercida por
el contenido herniario permita el paso completo del asa a su interior,
mientras que el orificio herniario debe tener un diámetro lo
suficientemente grande como para ser atravesado por la pared del asa
intestinal, pero no permitir su paso completo, y también es de
gran importancia porque se relaciona con un mayor riesgo de isquemia
intestinal, aumentando este riesgo en comparación con otras
incarceraciones herniarias, justificado por la pobre
vascularización del borde. La resolución
quirúrgica en este caso se realizó mediante
ampliación del orificio del puerto y disección meticulosa
para liberar el asa intestinal incarcerada. Las opciones
terapéuticas incluyen laparotomía exploratoria, abordaje
laparoscópico o ampliación directa del puerto,
insistiendo en un examen cuidadoso del segmento intestinal para evaluar
viabilidad tisular y decidir la necesidad de resección si se
detecta compromiso irreversible.
CONCLUSIÓN
El cierre fascial rutinario se recomienda para puertos
laparoscópicos de 10 mm o mayores, especialmente cuando existen
factores de riesgo asociados, tales como obesidad, diabetes, edad
avanzada o intervenciones quirúrgicas prolongadas. Aunque la
evidencia disponible sugiere que el riesgo de desarrollo de hernias en
puertos menores de 10 mm es muy bajo, se han documentado casos de
hernias de Richter incluso en orificios de 5 mm con mayor
predisposición si el sitio se utiliza para una
manipulación extensa que causa que el sitio del puerto se
agrande (11), lo que sugiere que en pacientes con factores
predisponentes también se debe considerar el cierre fascial en
estos puertos
y seguir recomendaciones como desinflar el abdomen antes de retirar el
trócar para evitar que el epiplón o el intestino
atraviesen la fascia y sacudir la pared abdominal para liberar las
vísceras intraabdominales atrapadas (12).
A pesar de que la hernia de Richter sigue siendo una
complicación infrecuente tras cirugía
laparoscópica, se debe mantener un alto índice de
sospecha en el postoperatorio inmediato o tardío en pacientes
que presenten síntomas sugestivos de obstrucción
intestinal. Este enfoque diagnóstico y preventivo es clave para
reducir la morbilidad asociada a estas hernias en sitios de
inserción de trocares con una vigilancia clínica
cuidadosa para detectar signos tempranos en el seguimiento
postoperatorio.
CONFLICTO DE INTERESES:
Los autores declaran que no tienen conflicto de interés.
APROBACIÓN ÉTICA:
Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes
humanos fueron de acuerdo con los estándares éticos del
comité de investigación institucional y/o nacional y con
la declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o
estándares éticos comparables
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Se obtuvo el consentimiento informado de la participante incluida en el estudio.
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ANEXOS
