FISTULA ENTEROATMOSFÉRICA MANEJO QUIRÚRGICO CON CURACIÓN TIPO CHIMENEA
Jéshua Wandherley Dos santos Ramírez
Cirujano General. Departamento de Cirugía, Hospital
Roosevelt, Guatemala. Cuidad de Guatemala-Guatemala. Correo
electrónico: jeshuadossantos@gmail.com
Resumen
Introducción: Las fistulas se definen como una
comunicación anormal entre dos estructuras epitelizadas. En este
caso se da entre la luz intestinal y la superficie de una herida
abdominal abierta. Es una complicación grave que habitualmente
se debe a alguna intervención quirúrgica. Su manejo es
bastante complejo y supone un reto para el cirujano. En este
artículo se presenta el manejo con curación tipo chimenea
que incluye terapias combinadas como el, el condón de rivera,
sonda foley, sistema V.A.C y otras variantes. Caso clínico:
Paciente femenina de 42 años de edad quien, es operda por
apendicitis complicada y secundario a esto presenta fistula
enteroatmosférica, se logra dirigir la fístula y aislar
con curación tipo chimenea, técnica que se describe en
estse articulo. Posterior a varios recambios paciente se reanastomosa.
Conclusión: la curación tipo de chimenea es una
opción útil en el manejo de fístulas
entero-atomosféricas, especialmente para dirigir el gasto de
estas y asilarlas del resto de estructuras cercanas.
Palabras clave: fistula, entero-atmosférica, anormal, cirugía abdominal, chimenea.
ENTEROATMOSPHERIC FISTULA SURGICAL MANAGEMENT WITH CHIMNEY TYPE DRAPE
Abstract
Introduction: Fistulas are defined as an abnormal communication between
two epithelialized structures. In this case, it occurs between the
intestinal lumen and the surface of an open abdominal wound. It is a
serious complication that usually results from some type of surgical
intervention. Its management is quite complex and poses a challenge for
the surgeon. This article presents the management with a chimney-type
closure, which includes combined therapies such as the Rivera condom,
Foley catheter, V.A.C. system, and other variations. Clinical case: A
42-year-old female patient underwent surgery for complicated
appendicitis and, secondary to this, developed an enteroatmospheric
fistula. The fistula was successfully directed and isolated using a
chimney-type closure, a technique described in this article. After
several changes, the patient underwent reanastomosis. Conclusion: The
chimney-type closure is a useful option in the management of
enteroatmospheric fistulas, especially to direct their output and
isolate them from nearby structures.
Keywords: fistula, entero-atmospheric, abnormal, abdominal surgery, chimney.
INTRODUCCIÓN
Las fistulas enterocutáneas son comunicaciones anormales entre
el intestino y la atmofera, las causas son varias pero el tratamiento
es complejo ya que la gran mayoría presentar perpetuación
y en muchas ocasiones conllevan a la muerte del paciente por procesos
como sepsis o deshidratación con transtornos
hidroelectolíticos.1,4
El tratamiento es controversial y existen muchos tonos de grises en
cuanto a tomar una u otra conducta. El objetivo debe ser el cierre de
la fístula y para estos muchos optan por un tratamiento
expectante en donde se realizan curaciones y se espera entre cuatro a 6
semanas para el cierre espontáneo de la fístula, lo cual
debería de suceder media vez la fostula tenga factores de buen
pronóstico, mientras tanto se da un manejo multidisciplinario de
los electrolitos, la hidratación, la sepsis, el cuidado de la
piel y el estado nutricional.1-4 Actualmente son más los centros
que optan por manejos de abdomen abierto que incluyen múltiples
opciones, la que mejores resultado ha demostrado es la terapia con
presion negativa y sus variantes, en este caso se utiliza la
curación en chimenea la cual combina la terapia por
presión negativa con otros métodos como el condón
de rivera y que puede ser una alternativa útil y que no agrega
muchos costos para manejar las fístulas, en comparación
con otros tratamientos.1-4
A continuación, presentamos un caso de una paciente con
fístula entero-atmosférica y su manejo con
curación tipo chimenea.
PRESENTACIÓN DE CASO
Se presenta el caso de paciente femenina de 42 años, quien es
referida de hospital departamental, intervenida en múltiples
ocasiones siendo la operación índice una
apendicectomía, la cual estaba perforada, se intentó
realizar ileoascendo anastomosis pero fracasa y presenta salida de
material fecaloide por herida operatoria es reintervenida, pero
presenta abdomen congelado, infranqueable y no es posible
derivación con ileostomía, ni otro tipo de
reparación, paciente queda con fistula entero-atmosférica
de manejo insidioso por lo que deciden referir a nuestro centro
Tratamiento realizado:
Se decide realizar manejo de la fistula con curación tipo
chimenea. A continuación, se describen los pasos que se hicieron
para este procedimiento: el 1er paso consiste en colocar un
condón de Rivera, esto se hace con un condón de
látex, el cual se coloca de forma que quede alrededor del
agujero por donde se comunica la fistula, luego se realiza sutura
continua entre el condón y el tejido con hilo con material no
absorbible, es este caso se utilizó con vicryl 3-0. El 2do paso
es colocar se coloca un biberón dentro se introduce sonda tipo
Foley calcular según el tamaño de la fístula en
este caso se utilizó una sonda de 22 french, esta luego se
introduce dentro del condón y dentro de la fistula. Ya adentro
se insufla, con agua estéril en poca cantidad solo para que
sirva de contención y también evita aumentar el
tamaño de la fístula en este caso se insufló con
3cc. Ya con esto se logra aislar en gran medida el gasto de la
fístula. El 3er paso consiste en colocar el sistema V.A.C, para
este paso primero se recorta esponja de forma que abrace el
condón, la sonda y el biberón, en este caso se
utilizó esponja tipo whitefoam, pero se puede utilizar otras
parecidas como el granufoam o silverfoam, en nuestra institución
optamos por el whitefoam ya que daña menos a los tejidos, ya que
permanece húmedo y esto evita agrandar la fistula al evitar
daños mayores en los tejidos. Luego se coloca esponja tipo
abthera encima, se recorta y cubre con drapes de manera que adquiera la
forma del área donde está la fistula. Ya colocada da el
aspecto de chimenea, se recomienda realizar un puente recortando otro
segmento de esponja en forma de tira o franja hacia afuera del
área de la curación esto con el fin de no colocar la
ventosa del sistema directo en el área de la fistula. Se conecta
la ventosa al sistema y se activa en modo intermitente con presiones
bajas entre 25-75mmgh.
SEGUIMIENTO Y RESULTADOS
En este paciente fueron necesario múltiples recambios de
curación cada 5 o 6 días. Al cumplir 6 semanas de la
cirugía índice y con nivel de PRC normal se realizar
reparación definitiva.
DISCUSIÓN
La técnica original encontrada incluye el uso de biberón,
gasa parafinada sobre el intestino o área del abdomen congelado
y por encima la esponja del sistema de vacío, introduciendo en
el biberón una sonda foley con el globo ligeramente inflado para
no aumentar el tamaño de la fístula.1-4 En nuestro caso
solo se modifica de la técnica original la omisión de la
gasa de parafina y en su lugar se coloca una esponja tipo whitefoam que
contiene alcohol polivinilo de poros abiertos y que no permite su
adhesión a los intestinos por lo que puede ser utilizado en este
caso.
Se observó que este tipo de curación es eficaz para el
manejo temporal de la fistula hasta su reparación definitiva,
pero no se encontraron estudios comparativos que lo diferencien de
otros métodos como la bolsa de Bogotá o las mallas de
politetrafluoroetileno por poner ejemplos. Se observó que es
aún más efectiva en fistulas proximales que distales, ya
que estas últimas presentan secreciones más espesas que
desmantelan el sistema.1-4
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran que no tienen conflicto de interés.
REFERENCIAS
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2012 Aug;14(8):e429-38.
Figura 1: Figura no.1 Fotografías transoperatorias.
Cirugía realizada en Hospital Roosevelt A) fistula aislada con
condón de rivera (paso 1). B) pre-recorte de esponja tipo
abthera y biberón a colocar C) introducción de sonda
Foley dentro de condón (paso 2) y luego colocación de
biberón y esponja tipo whitefoam (paso 3) D) Conexión a
sistema V.A.C con puente hacia afuera de la fistula en donde se coloca
la ventosa col con fístula.